中风后呃逆是中风患者常见的并发症之一[1], 多呈顽固性, 不仅影响患者的饮食、睡眠、情绪等, 还可能加重呛咳, 导致营养不良、引发吸入性肺炎或加重脑水肿等, 使中风病病情加重, 甚者可造成死亡[2,3], 严重影响患者的病情恢复和生活质量, 给患者及家属带来极大痛苦。临床常以肌松药、钙离子拮抗剂或麻醉剂等药物治疗为主, 但并不能有效控制病情[4,5], 还可能引发直立性低血压、呼吸麻痹、意识障碍等不良反应[6]。因此, 在临床上, 寻找对本病安全有效、不良反应少的方法有举足轻重的意义。针刺治疗中风后呃逆疗效较好, 不良反应少[7], 纳子法属于时间针刺方法, 是根据人体随时间的变化而分时取穴针刺的方法, 其中, 辰时是人体气血流注最盛的时间, 笔者采用纳子法在辰时针刺治疗中风后呃逆取得了较好的疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选自2017年6月—2018年3月云南中医药大学第三附属医院昆明市中医医院针灸科收治的符合标准的72例患者。采用随机数字表法, 将患者随机分为试验组 (采用纳子法辰时针刺治疗) 和对照组 (采用肌肉注射盐酸氯丙嗪注射液治疗) , 各36例。两组性别、年龄、呃逆病程比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照“全国第五届脑血管病学术会议纪要”[8]的诊断标准, 均经颅脑CT及MRI确诊为中风病。
1.2.2 中医诊断标准
参照普通高等教育中医药类“十三五”规划教材《中医内科学》呃逆中脾胃阳虚证的诊断标准[9]。
1.3 纳入标准
(1) 年龄55～75岁; (2) 中风后才出现呃逆的患者, 且呃逆持续时间超过48 h; (3) 中风患者神志清楚, 病情平稳。
1.4 排除标准
(1) 肿瘤、腹部手术、胃潴留、感染、脑部外伤或药源性呃逆等导致呃逆者; (2) 合并心、肝、肾功能衰竭, 或上消化道出血、肺部感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱或神志异常或病情危重等患者; (3) 禁用盐酸氯丙嗪注射液患者。
1.5 剔除、脱落标准
治疗过程中出现严重不良反应或并发症, 以致不能继续本治疗方案者。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
两组均给予中风常规治疗, 包括控制血压、血糖、降脂及康复治疗等。
2.2 试验组
采用纳子法辰时针刺治疗。取穴:曲池、足三里。操作:根据纳子法规律取穴[10], 在辰时 (07:00—09:00) 对患者进行针刺, 患者取仰卧位, 用1%安尔碘消毒液对穴位进行消毒, 用顺和牌 (苏州市华伦医疗用品有限公司) 规格为0.25 mm× (40～50) mm毫针, 曲池穴直刺25～40 mm, 足三里直刺25～50 mm。得气后, 采用提插捻转补法, 留针30 min, 每隔15 min行针1次。连续针刺6次为一疗程, 每个疗程中间休息1天, 连续治疗2个疗程。
2.3 对照组
采用肌肉注射盐酸氯丙嗪注射液治疗。盐酸氯丙嗪注射液 (上海禾丰, 国药准字H21103106) 25 mg肌肉注射, 每日1次。
3 疗效观察
3.1 中医症候评分
参照以下评分标准[11,12], 以24 h呃逆症状最严重时的呃逆次数为准。 (1) 若呃逆次数为每天0次, 为0分; (2) 若呃逆次数<5次/h, 且患者能耐受, 对患者进食无影响, 为3分; (3) 若呃逆次数6～10次/h, 或<5次/h但患者难以耐受, 对患者进食有影响, 为6分; (4) 若呃逆次数>10次/h, 或<10次/min但严重影响进食, 记9分。
3.2 饮食、睡眠、精神状况评分
参照表2评分标准[13]。
表2 两组患者饮食、睡眠、精神状况评分
3.3 疗效评定标准
参照2002年出版的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[14]中关于呃逆疗效评定的标准。治愈:呃逆症状停止, 伴有症状消失;有效:呃逆发作频率减轻、持续时间缩短或间隙时间延长, 症状缓解;无效:呃逆发作频率无明显减少, 症状无明显缓解。
3.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件统计分析数据, 计量资料以均数±标准差表示, 计数资料以%表示, 比较两者间符合正态分布用t检验, 不符合正态分布时采用秩和检验。非等级计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
3.5 治疗结果
3.5.1 两组治疗前后中医症候评分比较
治疗前两组中医症候评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性;治疗后, 两组的治疗方法均能降低患者的中医症候评分 (P<0.05) , 试验组治疗后评分降低程度明显高于对照组 (Z=-2.23, P<0.05) , 见表3。
表3 两组患者中医症候评分比较
注:与治疗前比较, 1) P<0.05;与对照组比较, 2) P<0.05。
3.5.2 两组治疗前后饮食、睡眠、精神状况评分比较
治疗前两组饮食、睡眠、精神状况评分比较无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。治疗后, 组内对比, 试验组患者饮食、睡眠、精神状况评分均较治疗前升高 (P<0.05) ;对照组患者精神状况评分升高 (Z=-3.05, P<0.05) , 但饮食评分无显著升高 (Z=-1.13, P>0.05) , 睡眠评分无显著升高 (Z=-1.60, P>0.05) 。治疗后, 组间对比, 试验组患者饮食、睡眠、精神状况评分明显高于对照组 (P<0.05) 。见表4。
3.5.3 两组治疗后疗效比较
治疗后两组均取得疗效, 试验组的总有效率 (88.9%) 优于对照组 (66.7%) , 两组间差异有统计学意义 (χ2=3.94, P<0.05) 。见表5。
表4 两组患者饮食、睡眠、精神状况评分比较
注:与治疗前比较, 1) P<0.05, 3) P>0.05;与对照组比较, 2) P<0.05。
表5 两组治疗后疗效比较 (例)
注:与对照组比较, 1) P<0.05。
4 讨论
中风后呃逆属中医学“呃逆”范畴。《严氏济生方·呕吐翻胃噎膈门·咳逆论治》中有言:“大抵老人、虚人、久病人及妇人产后, 有此症者, 皆是病深之候, 非佳兆也”, 提示并发呃逆常提示病情危重, 中风患者出现呃逆症状亦预示病情加重, 不利于患者恢复。因此, 对中风后呃逆进行及早有效的干预有重要的意义。
《素问·宣明五气》篇言:“胃为气逆为哕”, 《景岳全书·杂证谟·呃逆》云:“呃逆证……致呃之由, 总由气逆于下, 则直冲于上, 无气则无呃, 无阳也无呃, 此病见之源必由气也”, 《证治准绳杂病·呃逆》言:“脾与胃……二者不和亦逆”, 指出中风患者病后体虚, 脾胃阳虚, 致气机升降失常, 胃失和降, 阳明之气上逆动膈而发为呃逆。故治疗本病以调理脾胃气机、降逆止呃为主。
纳子法是建立在《内经》天人相应基础上, 根据每日气血输注十二经的地支时辰、病证之虚实, 配合五行生克取穴治病的方法, 本法按时取穴, 因时而治[15], 强调候时针刺的重要性。由《灵枢·小针解》中“要与之期者, 知气之可取之时也”可知, 根据时间变化取穴治疗可提高疗效[16], 《灵枢·卫气行》也亦云:“谨候其时, 病可与期, 失时反候者, 百病不治……是故谨候气之所在而刺之, 是谓逢时”, 取当旺之经的时辰内的穴位, 治疗该经脉或脏腑病变时, 则其病证易于好转, 正如《灵枢·逆顺》曰:“气之逆顺者, 所以应天地、阴阳、四时、五行也”, 针刺调节气机顺逆, 必须顺应天人相应的时间。查阅文献可知, 纳子法可改善颅脑损伤后顽固性呃逆患者的呃逆症状[16]。故在治疗本病时, 取足阳明胃经经络气血流注最盛的时间 (即辰时7:00—9:00) 进行纳子法针刺。此时针刺, 一方面顺应经络气血流注, 因势利导, 引阳明胃气下行, 气机顺畅则呃逆自止;另一方面, 足阳明经为多气多血之经, 可补益全身气血, 气血充则助脾胃运化功能得复, 促使浊气下行, 胃气通顺, 膈气得利则呃逆自消。
纳子法依据“虚则补其母”的原则, 在气血始流注本经的时间内, 取本经所属“五行”之母穴补之, 再配合本穴, 可加强调补之功。曲池属手阳明大肠经, 为足阳明胃经的母穴, 可调理胃肠功能, 通腑气, 以利胃气下行而止呃;足三里为足阳明胃经本穴, 属土, 《针灸大全·灵光赋》曰:“治气上壅足三里”, 本穴为治疗呃逆之要穴[17], 且本穴为胃腑的下合穴, 可通胃腑之气以助胃气下降, 故针刺足三里有通调气机、健脾益胃、扶正培元的功效。另外, 《灵枢·经脉》言:“胃足阳明之脉其支者, 起于胃口, 下循腹里, 下至气街中而合”“大肠手阳明之脉, 下膈”, 根据“经络所过, 主治所及”, 曲池配足三里可调节阳明经气, 使气机下行通畅, 加之这两穴均为合穴, “合主逆气而泄”, 更可加强疏通气机、降逆止呃的作用。可见, 纳子法辰时针刺有调理脾胃气机、降逆止呃之功, 对改善中风后呃逆患者的相关症状有重要的意义。
本研究结果表明, 治疗后两组患者症状有所改善, 试验组中风后呃逆症状及饮食、睡眠、精神状况的疗效明显优于对照组 (P<0.05) , 其中, 对照组的饮食、睡眠情况无显著改善, 可能因盐酸氯丙嗪注射液的不良反应所致。因此, 纳子法辰时针刺治疗脾胃阳虚型中风后呃逆有效可行, 且安全、不良反应少, 患者更易接受, 值得临床运用。由于本研究样本量小, 观察时间短, 在作用机制及远期疗效上还有待研究。
来源：针灸临床杂志 作者：李彩莲 田春艳 管浩 廖雪 段晓荣