随着老龄化进程的不断加快， “三高”人群比例 不断攀升，脑血管病的发病率也愈来愈高，据统计， 我国每年的脑卒中发病人数超过百万，因其高致残 率、高复发率以及高病死率，成为 20 世纪以来危害 人类健康的第二大杀手 ［1］ 。 认知功能障碍是脑卒中后 常见的并发症之一，有研究 ［2］ 表明，其发生率高达 40％~70％，其中 30%的患者最终可能发展为痴呆。 一般以记忆力、空间结构、计算力、注意力、思维、 知觉和执行功能障碍为特征 ［3］ 。 认知功能障碍不仅影 响患者的日常生活能力、社会适应能力，而且影响脑 卒中的全面康复，甚至增加脑卒中的病死率，加重家 庭、社会的负担，因此早期的诊断、干预及治疗引起 越来越多学者的重视。 针刺督脉穴是治疗认知功能障 碍的常用方法， 笔者在临床上采用百会长留针治疗气 虚血瘀型中风后认知功能障碍，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
70例气虚血瘀型中风后认知功能障碍患者均为 2016 年 1 月至 2017 年 6 月浙江中医药大学附属嘉 兴市中医医院针灸推拿脑病科住院患者，采用计算 机随机分组法，将患者随机分为观察组（36 例）和 对照组（34 例） ，在治疗过程中 3 例患者因自身原 因不能坚持治疗，视为中途脱失病例，不纳入统计 分析。其中观察组脱落 2 例，有效纳入 34 例；对照 组脱落 1 例，有效纳入 33 例。两组患者性别、年龄及 病程一般资料比较差异均无统计学意义 （均 P ＞0.05） ， 具有可比性，详见表 1。
1.2 诊断标准
（1）中医诊断标准
中风的中医诊断标准： 参照国家中医药管理局医 政司脑病急症协作组于 1996 年颁布的《中风病诊断 与疗效评定标准》 （试行） ［4］ 把中风的诊断归纳为： ①主症：偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感 觉异常、口舌歪斜； ②次症： 头痛、眩晕、瞳孔变化、 饮水发呛、目偏不瞬、共济失调；③急性起病,发病 前多有诱因，常有先兆症状；④发病年龄多在 40 岁 以上。具备 2 个主症及以上，或 1 个主症、2 个次症， 结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备 上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 呆病的中医诊断标准：参照《老年呆病的诊断及 疗效评定标准》 ［5］ 有关中风后痴呆纳入呆病范畴的 描述，并列出诊断要点为：8 项心理活动（记忆力、 判定力、计算力、语言表达、识别力、个性、思维能 力、人格）中的一项或多项，在半年内有明显减退或 明显缺损。 受试者必须同时符合上述两个诊断标准方能确 定为卒中后认知功能障碍。
（2）中医证候分型诊断标准 参照 1986 年中华全国中医学会内科学会修订的 《中风病中医诊断疗效评定标准》 ［6］ 。 气虚血瘀型： 半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，气短乏力，舌强， 言语謇涩或不语为主症，兼有眩晕耳鸣，肢体瘫软， 倦怠嗜卧，口角流涎，口唇紫暗，舌质暗淡、舌苔薄 白或白腻，脉沉细、细缓或细弦；或见头痛或痛处不 移，汗出，心悸，乏力，面色 白等次要症状。
（3）西医诊断标准 根据中华医学会 2011 年提出的《血管性认知障 碍诊治指南》 ［7］ ，把诊断要点归纳为： ①有明确脑缺血性卒中史。 ②神经心理学评估评 分达到判定标准： 常用神经心理学评估量表为简易精 神 状 态 检 查 量 表 （ mini-mental state examination, MMSE） 、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA） 。MMSE＜24 分，同时满足 MoCA ＜26 分，对受教育年限在 12 年及以下的被测试者 加 1 分。③认知障碍与卒中有明确的因果和时间 关系。
1.3 纳入标准
①符合中医中风病诊断，经 CT/MRI 检查符合脑 梗死诊断；②存在由患者自己、家属或知情人提供的 记忆损害，有记忆力减退，MMSE 评分＜24 分，MoCA 评分＜26 分；③病程 5~30 d；④年龄 40～80 岁；⑤美 国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分为 4～24 分；⑥患者 本人或家属签署知情同意书。
表 1 两组气虚血瘀型中风后认知功能障碍患者一般资料比较
组别 例数
性别/例 年龄/岁 病程/d
男 女 最小 最大 平均（ x s ） 最短 最长 平均（ x s ）
观察组 34 18 16 50 80 68±8 7 30 14.7±6.2
对照组 33 19 14 52 80 67±8 8 30 15.5±6.2
1.4 排除标准
①不能积极配合或拒绝针刺和康复治疗者；②合 并严重的肝、肾、心等各系统严重疾病；③精神病、 酒精依赖、中毒或药物滥用者；④短暂性脑缺血发作 者 、 脑出血或蛛网膜下腔出血者 ； ⑤妊娠或哺乳期妇女。
1.5 剔除、中止及脱落标准
①因为各种原因没完全按照设计的方法治疗而 影响疗效判断者；②治疗过程中，患者突发病情加 重或再次中风，或治疗手法导致严重不良事件，应 中止治疗，并记录原因；③不符合纳入标准而被误 纳入者；④符合纳入标准而纳入后拒绝参与者，或 疗程未满而停止者；⑤纳入后没有遵循相关规定， 自行服用禁用药物或采用其他治疗方法者。
2 治疗方法
2.1 对照组
基础治疗： ①神经内科常规治疗： 抗血小板聚集、 营养脑细胞、改善脑灌注等治疗；针对基础疾病，予 控制血压、 血糖、 血脂等治疗； 针对中风后情志异常， 予以抗焦虑或抑郁、抗痴呆等治疗。②康复治疗：先 对患者进行康复评估，制定个体化的康复方案。康复 内容包括：作业治疗（OT） 、物理治疗（PT）和言语 治疗（ST） ；并加强认知训练，如注意力及视空间能力 训练、记忆训练、执行功能与解决问题能力训练等。隔 日 1 次，每周 3 次，共治疗 4 周。
2.2 观察组
在对照组治疗的基础上， 予以百会长留针法。 取穴： 百会。操作：待患者生命体征平稳后行针刺治疗，患者 取坐位，施术者于患者对面而立，局部消毒后，采用 0.25 mm×40 mm 一次性无菌毫针， 顺着督脉循行方向， 针尖与头皮呈 30°角快速将针刺入皮下，当针尖抵达 帽状腱膜下层时，使针与头皮平行，刺入约 35 mm，得 气后，从针根上约 5 mm 的针柄处剪断针柄（即留下约 5 mm 的针柄在头皮外） ， 留针 24 h。 起针时用干棉球按 住针孔处，迅速将针拔出，并按压针孔以防出血。隔日 治疗 1 次，每周 3 次，共治疗 4 周。
3 疗效观察
3.1 观察指标
分别于治疗前后评分。
（1）NIHSS 评分：评估脑卒中患者神经功能缺 损程度，其评分范围为 0～42 分，包括意识水平、凝 视、视野、肢体运动、共济失调、感觉、构音等项目， 分值越高，表明患者的神经功能损害程度越重。 （2）MMSE 评分：是认知功能缺损的筛查工具， 包括定向、记忆、计算、语言及注意力等方面的测试， 共 11 个项目，总分 30 分，27~30 分为正常，正常界 值划分标准为：文盲＞17 分，小学＞20 分，初中及 以上＞24 分，分数越低，表明认知损害越严重。 （3）MoCA 评分：对轻度认知功能损害进行快 速筛查的评定工具， 包括注意力、 执行功能、 记忆力、 语言功能、 视结构技能、 抽象思维、 计算和定向力等。 总分 30 分，如果受教育年限<12 年则加 1 分，≥26 分属于正常。分数越低，表明认知功能损害越严重。 （4）气虚血瘀证候量表评分 ［8］ ：根据主症、次 症，按轻、中、重分级，证候量化计分。主症包括： 气短乏力、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉异 常；次症包括：面色 白、偏身麻木、自汗、头晕目 眩、舌脉象。主症按无、轻、中、重分别计为 0、2、 4、6 分，次症按无、轻、中、重分别计为 0、1、2、 3 分，舌质、舌苔、脉象 3 项，符合一项者计 1 分， 不符合者计 0 分 ， 合计 3 分 。 分值越低表明症状越轻。 因半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩、感觉异常、偏身 麻木等症状在 NIHSS 评分量表中均有涉及，故在观 察本量表的指标时， 选取了与气虚瘀证候明显相关的 几项（气短乏力、面色 白、偏身麻木、自汗、头晕 目眩、舌脉象）进行评估。
3.2 疗效评定标准
采用疗效指数进行疗效评价 ［ 9 ］ 。疗效指数 = ［ （MMSE 治疗后评分-MMSE 治疗前评分）÷治疗前评 分 ］ ×100%。显效：疗效指数＞20%；有效：疗效指 数≥12%，且≤20%；无效：疗效指数<12%。 3.3 统计学处理 所有数据采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析。 计 量资料以均数±标准差（ x ± s ）表示，组间比较采 用两独立样本 t 检验，同组治疗前后比较采用配 对样本 t 检验，方差不齐时采用 t ʹ检验或秩和检验， 计数资料比较采用 χ 2 检验，以 P ＜0.05 为差异有统 计学意义。
3.4 治疗结果
（1）两组患者治疗前后 NIHSS 评分比较 两组患者治疗前 NIHSS 评分比较，差异无统计 学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。两组治疗后 NIHSS 评分均低于治疗前（均 P ＜0.01） ；观察组治疗 后 NIHSS 评分低于对照组（ P ＜0.01） ，且两组治疗 前后差值比较，差异有统计学意义（ P ＜0.05） 。见 表 2。
（2）两组患者治疗前后 MMSE 评分比较 两组患者治疗前 MMSE 评分比较，差异无统计 学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。两组治疗后 MMSE 评分较治疗前均有提高（均 P ＜0.01） ；观察组治疗 后 MMSE 评分高于对照组（ P ＜0.01） ，且两组治疗 前后差值比较，差异有统计学意义（ P ＜0.01） 。见 表 3。
表 2 两组气虚血瘀型中风后认知功能障碍患者
NIHSS 评分比较 （分， x ± s ）
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 34 13.35±2.16 9.62±1.39 1）2） -3.88±1.39 3）
对照组 33 14.24±2.17 11.03±1.61 1） -3.24±0.90
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与对照组治疗后比较， 2） P ＜0.01；与对照组治疗前后差值比较， 3） P ＜0.05。
表 3 两组气虚血瘀型中风后认知功能障碍患者
MMSE 评分比较 （分， x ± s ）
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 34 13.56±2.44 20.44±2.65 1）2） 6.82±2.10 3）
对照组 33 12.82±2.59 16.58±2.05 1） 3.76±1.28
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与对照组治疗后比较， 2） P ＜0.01；与对照组治疗前后差值比较， 3） P ＜0.01。
（3）两组患者治疗前后 MoCA 评分比较 两组治疗前 MoCA 量表评分比较， 差异无统计学 意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。两组治疗后 MoCA 评 分均较治疗前提高（均 P ＜0.05） ；观察组治疗后评 分高于对照组 （ P ＜0.01） ， 且两组治疗前后差值比较， 差异有统计学意义（ P ＜0.01） 。见表 4。
（4）两组患者治疗前后气虚血瘀证候量表评分 比较 两组治疗前在气短乏力、 面色㿠白、舌苔脉象、 头晕目眩、自汗评分方面比较，差异无统计学意义 （均 P ＞0.05） ，具有可比性。两组治疗后各项评分 均较治疗前降低（均 P ＜0.01） ；治疗后在气短乏力、 面色㿠白、舌苔脉象、头晕目眩评分方面，观察组 低于对照组（均 P ＜0.05） ，在自汗方面，差异无统 计学意义（ P ＞0.05） ；观察组在降低气短乏力、舌 苔脉象项目的分值方面优于对照组（均 P ＜0.05） 。 见表 5。
（5）两组患者临床疗效比较 观察组的显效率高于对照组， 但差异无统计学意 义（ P ＞0.05）；观察组总有效率明显高于对照组， 差异有统计学意义（ P ＜0.05）。见表 6。
3.5 安全性评价
观察组 34 例患者中， 有 2 例起针时出现出血及局 部血肿，按压后症状缓解；1 例出现晕针情况，可能 为首次针灸，且留针时间较久所致，予起针，去枕平 卧，饮温水后症状缓解，但上述症状并未影响临床观 察结果。
表 4 两组气虚血瘀型中风后认知功能障碍患者
MoCA 评分比较 （分， x ±s）
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 34 13.12±1.65 17.03±1.75 1）2） 3.91±0.90 3）
对照组 33 12.48±1.54 15.06±1.58 1） 2.58±0.71
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与对照组治疗后比较， 2） P ＜0.01；与对照组治疗前后差值比较， 3） P ＜0.01。
表 5 两组气虚血瘀型中风后认知功能障碍患者治疗前后气虚血瘀型证候量表评分比较 （分， x ± s ）
组别 例数 项目 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 34
气短乏力 4.29±1.49 2.06±1.15 1）2） -2.24±1.07 3）
面色㿠白 2.15±0.74 1.03±0.52 1）2） -1.12±0.59
舌苔脉象 2.41±0.65 1.03±0.58 1）2） -1.38±0.49 3）
头晕目眩 1.88±0.64 1.02±0.30 1）2） -0.85±0.56
自汗 1.94±0.65 1.03±0.39 1） -0.91±0.57
对照组 33 气短乏力 4.36±1.11 2.73±1.10 1） -1.64±1.06
面色㿠白 2.21±0.78 1.33±0.48 1） -0.88±0.65
舌苔脉象 2.36±0.65 1.36±0.55 1） -1.00±0.56
头晕目眩 1.91±0.63 1.24±0.44 1） -0.67±0.54
自汗 1.85±0.71 1.18±0.53 1） -0.67±0.54
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜ 0.01；与对照组治疗后比较， 2） P ＜ 0.05；与对照组治疗前后差值比较， 3） P ＜ 0.05。
表 6 两组气虚血瘀型中风后认知功能障碍患者
临床疗效比较 例
组别 例数 显效 有效 无效 显效率/% 总有效率/%
观察组 34 15 17 2 44.1 94.1 1）
对照组 33 9 16 8 27.3 75.8
注：与对照组比较， 1） P ＜0.05。
4 讨论
脑中风后认知功能障碍，属于中医学“健忘” “善忘” “呆病”的范畴，其发病机制为肾精不足，脑 髓失养，加之瘀血内阻，脂膏壅塞，痰瘀互阻，神机 失用，发为痴呆 ［10 - 11］ 。本病以肾精亏虚为本，痰浊 瘀血内阻为标，虚实夹杂，其病位在脑 ［12］ ，与心、 肾关系密切 ［13］ 。
气虚血瘀型脑中风临床最为常见，发病比例较 高，因现代不规律的作息生活、不健康的饮食结构、 与日俱增的生活压力、过度的药物滥用，后天之本失 于濡养，导致气耗精伤，气虚则无力推动血液运行， 瘀滞于脑络，脑失所养则神机失用。气虚、血瘀是导 致该疾病发生最根本的证候要素之一 ［14］ 。基于该病 理机制，借鉴“从督论治”的治疗思想，选取督脉穴 之百会，通过长刺激的手法，调畅一身之阴阳气血， 激活督脉之气机，达到化瘀、通络、醒神、开窍、益 智等功效。 《难经·二十八难》云： “督脉者，起于下 极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。 ”督脉通 髓达脑，与诸经交会，通过十四经气血灌注，将脏腑 精气输于脑，以奉养元神。 《锦囊密录》说： “脑为元 神之府， 主持五神， 以调节脏腑阴阳、 四肢百骸之用。 ” 督脉主一身之阳气， “阳气者， 精则养神， 柔则养筋” ， 故督脉有参与支配精神、意识、思维活动以及肢体运 行之功能。从现代医学角度看，其所处的解剖位置相 当于脑、 脊髓中枢神经系统， 故历来素有 “病变在脑， 首取督脉”之说 ［15］ 。因此，针刺督脉穴对于治疗脑 中风后认知功能障碍尤为重要。 “从督论治”法源于 张道宗提出的“通督调神针法” ［16］ ，是在中医基础理 论的指导下，结合现代康复的相关知识确立的，用于 治疗缺血性脑血管疾病的方法。 “从督论治”法主穴 是督脉的百会、 大椎穴。 本文在此基础上选用百会穴， 《针灸大成》曰： “百会主头风中风，惊悸健忘，忘 前失后，心神恍惚” ［17］ 。百会穴又称“三阳五会” ， 是手足三阳经、督脉等多经交会的部位，贯穿周身经 穴，为全身经脉之气汇聚之所；宣通气血，可调一身 之阴阳气血，振复阳气，疏通经络，为古今医家治疗 脑病之要穴。
此外， “五脏六腑经气皆上注于头” ，与认知功能 有关的额叶皮质及中脑皮质通路均位于头部， 百会穴 长留针可以使穴位的有效刺激量维持在一恒定水平， 有利于激发经气， 使气至病所， 增加局部的血液循环， 使脑组织灌流量增加， 以代偿一些因缺血而坏死的大 脑细胞的功能，从而改善智能状态及认知能力。相关 研究 ［18］ 表明，针刺百会穴可以鼓舞阳气，使血流速 度加快， 改善脑循环及脑代谢， 改善脑组织血液供应， 加强对脑的保护、改善神经递质活动，从而改善卒中 后认知功能损害。
本研究结果表明，观察组的总有效率明显高于 对照组，治疗后观察组 NIHSS 评分、MMSE 评分和 MoCA 评分与对照组相比，差异均有统计学意义；治 疗前后差值比较，观察组均优于对照组。在气短乏 力、面色 白、舌质脉象、头晕目眩方面，观察组优 于对照组，但在自汗方面差异无统计学意义；治疗 前后差值比较中，仅气短乏力及舌苔脉象两项差异 有统计学意义，可能与样本量太小有关，也可能是 两组介入的中医治疗相对较少，且证候的改善需 要一个更长的治疗过程，而本研究的疗程相对较短， 所以在改善气虚血瘀症状方面差异不明显，这也是 今后需要改进的地方。但总体来说，基于“从督论 治”法的百会穴长留针治疗气虚血瘀型中风后认知 功能障碍的疗效优于基础治疗组，能有效提高患者 日常生活质量，疗效显著。
来源：中国针灸 作者：杨帆 罗开涛 杨喜兵 任宏伟 高峰 钱立锋