针刺、推拿及康复疗法3种治疗方案对脑卒中后痉挛性偏瘫患者生活质量的影响
脑卒中后痉挛性偏瘫是脑卒中后常见的后遗症之一, 以肢体肌张力增高为主要表现, 并可伴动作障碍、肌肉萎缩等多种症状, 严重影响患者日常生活能力及生活质量, 若未能及时给予有效治疗, 甚至可致终身瘫痪[1]。因此, 采取何种有效治疗方案促进患者运动功能恢复、改善患者生活质量一直为临床研究热点。中西医在脑卒中及其后遗症方面研究较多, 治疗方案多样。西医康复疗法在脑卒中后瘫治疗中占据着重要地位, 其有效性已取得众多研究证实, 个性化的康复训练方案逐渐成为临床康复常规[2,2]。针刺疗法在脑卒中后遗症治疗上有着悠久历史, 对脑卒中后瘫痪治疗积累了大量临床及理论经验, 其能够激发经气、通经活络、促进血液循环, 有助于修复损伤组织、关节功能[3]。推拿疗法亦为中医传统疗法, 对脑卒中后瘫痪有着独特作用, 其具有行气开窍、平衡阴阳、活血通经等功效, 并能够直接作用于肌肉, 拮抗肌群增高张力, 从而缓解痉挛[4]。本研究旨在比较针刺、推拿及康复疗法3种治疗方案对脑卒中后痉挛性偏瘫患者肢体痉挛状态、日常生活能力、生活质量的影响, 以期为临床治疗方案制定提供参考, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月—2017年6月我院康复科收治的100例脑卒中后痉挛性偏瘫患者。根据患者治疗意愿将入组患者分为康复训练组 (38例) 、针刺组 (30例) 和推拿组 (32例) , 3组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。本研究取得我院医学伦理委员会批准, 所有患者均签署研究知情同意书。
1.2 纳入标准
(1) 符合脑卒中诊断标准[5], 且卒中后偏瘫肢体呈痉挛状, 改良Ashworth痉挛量表评分 (modified Ashworth scale, MAS) ≥1分; (2) 年龄18～75岁, 意识清楚, 认知基本正常; (3) 脑卒中病程≤6个月; (4) 近2周内无镇静剂或肌肉松弛剂服用史; (5) 患者或家属签署研究知情同意书。
1.3 排除标准
(1) 合并其他类型疾病所致的运动功能障碍或痉挛性瘫痪者; (2) 合并严重精神障碍而无法配合治疗者; (3) 肢体关节挛缩畸形者; (4) 合并心、肝、肾等重要器官功能异常者; (5) 恶性肿瘤患者; (6) 妊娠期或哺乳期女性。
1.4 治疗方法
3组均参照《中国脑血管病防治指南节选》[6]予以脑卒中二级预防治疗, 包括调节血压、控制血糖、调节血脂、防止血小板聚集、改善脑循环、营养神经及防治并发症等。在此基础上, 康复训练组施以康复训练疗法, 针刺组施以针刺疗法, 推拿组施以推拿疗法, 30 min/次, 1次/天, 每周周一至周五为治疗时间, 周六、周日休息2天, 持续治疗4周。
1.4.1 康复训练组
采用物理疗法联合作业疗法, 根据患者实际情况制定个体化运动方案。物理疗法包括患侧卧位和坐位抗痉挛肢体摆放、患肢关节被动运动 (肩关节外展、肘腕等关节屈伸、髋关节外展、踝及腕关节背伸) 、翻身练习、床边起坐练习、坐位平衡练习、坐站练习、站立平衡练习和步行练习等;作业疗法则按患者恢复情况, 指导患者练习进食、梳洗、如厕、穿衣等日常生活活动及木工、拼图等文娱练习。治疗过程中, 根据患者肢体运动恢复情况及时调整治疗方案。
1.4.2 针刺组
取穴:头针取顶颞前斜线、顶旁1线和顶旁2线, 体针取患侧水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽及委中等。操作方法:患者取仰卧位, 行局部穴位常规消毒 (75%酒精棉球) 后, 采用苏州医疗用品厂生产的华佗牌一次性不锈钢针灸针 (0.32 mm×40 mm) 行针刺治疗, (1) 头针:先以顶颞前斜线进针, 再依次入顶旁1线、顶旁2线等穴, 以与头皮呈30°针刺方向, 先快速刺入头皮达帽状腱膜下, 并朝水平方向缓慢刺入25～30 mm, 得气后, 行捻转手法, 频率为180～200 r/min, 持续捻转2 min, 并在留针第10 min、20 min后各行针1次, 共留针30 min; (2) 体针:行局部穴位常规消毒, 针刺内关, 直刺20～30 mm, 施以提插泻法;针刺水沟, 朝着鼻根方向刺入10～15 mm, 施以轻雀啄法, 以眼球出现湿润为度;针刺极泉, 绕开动脉, 直刺30～50 mm, 施以提插泻法;针刺委中时, 使患者直腿抬高, 并直刺入20～30 mm, 行提插泻法;针刺三阴交, 顺着胫骨后缘进针, 直刺约30 mm, 施以提插补法;针刺尺泽, 使患者屈肘呈120°, 直刺30 mm, 施以提插泻法。
1.4.3 推拿组
(1) 患者取仰卧位, 先行头面部推拿, 对两侧头维、百会及风池等穴位施以点按手法, 两侧颞部施以扫散法, 面部施以大鱼际拨揉手法, 共5 min;再行下肢推拿, 由患侧臀部开始到大腿、小腿伸侧予以法进行推拿, 共3 min, 以局部肌肉产生酸胀感为宜, 对大腿屈侧予以推拿掌擦手法, 以皮肤有温热感为宜;接着采用拿揉法对患肢内侧、外侧进行治疗, 其中髋部、膝盖和踝关节为重点, 手法宜轻柔, 力度由轻至重, 共3 min。 (2) 患者再取俯卧位, 先对背部两侧膀胱经予以按揉, 共2 min, 对肝俞、肾俞予以1 min重点揉按, 再对脊柱双侧竖脊肌施以弹拨等手法, 着重偏瘫侧治疗。
1.5 观察指标
分别于治疗前后行MAS量表[7]、Barthel指数 (Barthelindex, BI) [8]及中风痉挛性偏瘫基于患者报告的结局 (Patient report outcome, PRO) 量表[9]评估, MAS量表分0～4级, 无肌张力增高, 为0级;存在轻度肌张力升高, 肢体屈伸时有停顿现象, 为Ⅰ级;肌张力增高显著, 但肢体屈伸难度不大, 为Ⅱ级;肌张力增高显著, 且被动活动存在较大难度, 为Ⅲ级;肢体屈伸明显受限, 为Ⅳ级。BI评分≤40分表示日常生活基本依赖他人帮助, 为41～60分表示日常生活部分依赖他人帮助, ≥61分表示基本可以生活自理, BI评分越高表示日常生活能力越好。PRO量表是一种中风痉挛性偏瘫患者报告结局测量工具, 可反映患者自身感受, 其包含16个条目, 主观症状、客观症状、心理及社会功能等4个维度, 总分64分, 评分越高表示患者生活质量越差。
1.6 疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》[10]制定疗效评价标准, 按显效、有效、无效3个等级进行评价。治疗后, 患者症状、体征较治疗前显著改善, MAS改善≥2级, 为显效;治疗后, 患者症状、体征较治疗前有所好转, MAS改善1级, 为有效;不符合以上标准者, 为无效。总有效率=显效率+有效率。
1.7 统计学处理
应用SPSS20.0软件处理研究数据, 临床疗效采用例和百分率表示, 组间比较行卡方检验;计量资料采用均数±标准差表示, 多组间比较采用方差齐性分析 (F检验) , 组间两两比较行t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组临床疗效比较
康复训练组与针刺组治疗总有效率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均明显低于推拿组 (P<0.05) 。见表2。
2.2 3组治疗前后MAS评分比较
治疗前, 两组上肢、下肢MAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后, 3组上肢、下肢MAS评分较治疗前均明显降低 (P<0.05) ;与康复训练组和针刺组比较, 推拿组上肢、下肢MAS评分明显降低 (P<0.05) , 而康复训练组与针刺组上肢、下肢MAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
2.3 3组治疗前后BI评分比较
治疗前, 3组BI评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后, 3组BI评分较治疗前均明显升高 (P<0.05) ;康复训练组与推拿组BI评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均明显高于针刺组 (P<0.05) 。见表4。
2.4 3组治疗前后PRO评分比较
治疗前, 3组PRO评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗后, 3组PRO评分较治疗前均明显降低 (P<0.05) ;康复训练组与针刺组PRO评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均明显高于推拿组 (P<0.05) 。见表5。
3 讨论
痉挛性偏瘫是脑卒中常见残障表现, 多于卒中恢复期开始出现, 且呈进展性加重, 若失治误治, 病情可迁延不愈, 甚至导致永久性痉挛畸形状态。痉挛性偏瘫的治疗极为棘手, 虽方法众多, 但疗效均有限。现代医学提倡, 康复训练疗法联合药物二级预防, 通常在卒中后患者出现瘫痪症状时, 即应立即采取防治措施, 如良肢体摆放有助于预防患肢出现肩手综合征, 早期关节被动运动能够促进患肢的感觉运动功能恢复, 为后期康复创造有利条件[11]。康复训练作为脑卒中后肢体功能恢复的辅助疗法, 已发展较为成熟。众多研究表明, 规范化的康复训练, 有助于促进脑卒中患者肢体肌力趋于正常, 利于随意运动恢复[12,13]。
中医认为, 痉挛性偏瘫属于“筋痹”“痉证”等范畴, 病位在筋, 多由阴阳失调、经络气血不畅、筋失濡养所引起。《素问·长刺节论》指出“筋痹”的名称:“病在筋, 筋挛节痛, 不可以行, 名曰筋痹”[14]。《景岳全书·痉证》中有云:“凡属阴虚血少之辈, 不能养营筋脉, 以致搐挛僵仆者, 皆是此证”, 即认为本病病机为阴血亏虚不能濡养筋脉[15]。针灸疗法通过刺激经络腧穴, 可发挥温通经脉、通行气血、活血散瘀、调和阴阳的功效, 在脑卒中急性期、恢复期及后遗症处理上均有着广泛应用[16]。而推拿手法却未引起临床足够重视。推拿具有行气活血、通经活络、调节脏腑功能等作用。其通过揉、拿、捏等手法, 可舒筋骨、利关节, 缓解肌肉痉挛状态;通过调整督脉, 促进气血供应, 改善局部血液循环, 能够促使筋骨气血濡养充盛, 改善肌肉营养状态;此外, 其可发挥良好解痉镇痛、醒脑安神作用, 能够给予患者心理安慰, 增强患者康复信心, 有助于改善患者生活质量[17]。现代医学也发现, 推拿能够改善机体血液循环, 刺激神经传导, 调整中枢神经系统功能[18]。
本研究比较康复训练、针刺、推拿3种方案治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的疗效。MAS量表是评估肌肉痉挛程度重要量表, 本研究结果显示, 治疗后3组上下肢MAS评分较治疗前均明显降低, 说明3组经治疗后肢体痉挛程度均得以缓解;且推拿组与康复训练组或针刺组上下肢MAS评分比较差异有统计学意义, 而康复训练组与针刺组上下肢MAS评分比较差异无统计学意义。进一步以MAS量表评价疗效显示, 康复训练组治疗总有效率为65.79%, 与针刺组的66.67%比较差异无统计学意义, 而推拿组治疗总有效率为90.63%, 明显高于前两者, 这表明在缓解肢体痉挛上, 针刺疗法与康复训练疗效相当, 但均不如推拿疗法。BI量表是全球应用最为广泛的的残疾量表, 具有极好的效度和信度, 可评价患者患者完成日常生活项目的独立程度。本研究结果显示, 治疗后, 3组BI评分较治疗前均明显升高, 表示康复训练、针刺、推拿3种治疗方案均可改善患者日常生活能力, 组间两两比较, 推拿组与康复组治疗后的BI评分比较差异无统计学意义, 但均明显高于针刺组, 这提示在改善患者日常生活能力上, 推拿疗法与康复训练疗法相当, 且均优于针刺疗法。故可认为推拿疗法与康复训练疗法在提高患者日常生活能力上有着明显优势, 原因可能在于推拿或康复训练治疗时都有对患者行走坐卧等生活基本动作的指导, 康复训练的作业疗法着重这一点, 康复治疗时通过指导患者进行床上被动主动运动并逐步过渡至站立行走等, 有助于促使患者利用健肢辅助患肢完成相应动作, 而推拿疗法中也包含有对肢体被动、主动运动的指导, 且推拿手法能够给予感觉运动系统直接刺激, 从而有利于患者日常生活能力提高[19]。对于痉挛性偏瘫等治疗棘手、病情迁延不愈的疾病, 患者自身感受、生活质量对疗效评价有着重要意义。PRO量表是患者报告结局评价量表, 反映患者自身感受, 卒中痉挛性偏瘫PRO量表从症状、心理和社会功能等3方面测量了患者的感受, 弥补了常用量表的缺陷, 可很好地评价患者生活质量[20]。本研究结果显示, 治疗后, 3组卒中痉挛性偏瘫PRO评分均明显降低, 表明康复训练、针刺、推拿3种治疗方案对改善患者生活质量均有效;组间两两比较, 推拿组中痉挛性偏瘫PRO评分明显低于康复训练组和针刺组, 而康复训练组与针刺组比较差异无统计学意义, 表明在改善患者生活质量上, 康复训练与针刺效果相当, 但均不如推拿。
综上所述, 针刺、推拿、康复训练等3种治疗方案治疗脑卒中后痉挛性偏瘫均有效。在缓解肢体痉挛上, 针刺疗法与康复疗效相当, 而推拿疗法疗效优于前两者;在改善患者日常生活能力上, 康复训练与推拿疗法疗效相当, 且均优于针刺;3种治疗方案中, 推拿疗法对患者生活质量的改善效果最佳。总之, 各种疗法均具优劣, 临床治疗过程中, 应注重现代康复治疗与中医疗法的联合, 以提高临床疗效。
来源：针灸临床杂志 作者：张大尉 张虎 王振垚