基于现代文献探析针灸治疗脑性瘫痪的选穴规律
脑性瘫痪 (Cerebral palsy, CP) 简称脑瘫, 是指婴幼儿在出生前后由于各种原因导致大脑非进行性损伤而出现的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群[1]。临床主要表现为运动障碍, 常伴有视听障碍、语言障碍、癫痫和智力低下等症状。流行病学调查显示, 国内脑瘫的发病率约为1.8‰～6.0‰, 随着围生期和新生儿重症监护技术的发展, 低出生体重儿的存活率提高, 进一步导致了脑瘫发病率的上升[2]。目前, 现代医学主要采用康复训练、心理疗法及药物、手术等[3]进行治疗, 但存在费用高、副作用大等缺点。针灸作为一种传统特色疗法, 具有操作简便、安全性高、无副作用、价格低廉等特点, 针灸治疗小儿脑瘫的Meta分析[4]表明, 针灸治疗脑瘫具有一定的临床疗效, 但缺乏对于针刺选穴的深入研究, 无法制定最佳的针灸处方以指导临床。本研究对国内外近年来针灸治疗小儿脑瘫的文献进行梳理分析, 分析脑痪的针灸处方规律, 以期为脑瘫的临床针灸治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 检索方法
以“脑性瘫患”“小儿脑瘫”“针灸”“针刺”“头针”“穴位埋线”“穴位注射”“随机对照试验”等为中文检索词检索中国知网 (CNKI) 、维普网 (VIP) 及万方数据知识服务平台 (WANFANGDATA) , 以“cerebral palsy”和“acupuncture”“moxibustion”“scalp acupuncture”“electricacupuncture”“acupoint injection”为英文检索词检索Pubmed, 检索时间限定为1960年1月1日—2017年9月30日。
1.2 文献纳入标准
1.2.1 文献类型
国内外针灸治疗脑性瘫痪的临床随机对照试验。
1.2.2 研究对象
根据国际或国内专家公认的通用标准明确诊断为脑性瘫痪的患者。
1.2.3 干预措施
治疗组以针灸干预为主, 可同时联用其他中医或西医疗法, 腧穴的选择可以是十四经穴、经外奇穴以及各流派的头针选穴, 不包括阿是穴和耳穴;对照组可以为空白对照、安慰剂对照或其他疗效明确的中医或西医疗法对照;涉及基础治疗时, 治疗组与对照组一致。
1.3 文献排除标准
(1) 综述类文献、个人经验总结、会议文章、病案报道; (2) 以针灸作为辅助手法的研究; (3) 治疗组少于20例, 样本量小于40例的研究; (4) 重复的文献只取1次; (5) 针灸处方不明确的文献。
1.4 纳入文献分析
按照上述检索方法, 共检索到中文文献349篇, 英文文献6篇, 严格按照纳排标准进行筛选后, 最终纳入符合标准的文献117篇, 包括4篇英文文献。其中单独采用头针的文献18篇, 单独使用体针的文献37篇, 头针和体针并用的文献62篇。采用EXCEL2016建立针灸治疗CP的处方数据库, 将纳入文献的针灸处方录入数据库, 将处方中的十四经穴、经外奇穴纳入体针选穴进行统计;将除十四经穴、经外奇穴外的其余穴位 (包括由临床常用头穴构成的穴位组方群, 如靳三针) 归入头针选穴。采用频数统计的方法对纳入文献的穴位使用情况进行频数分析, 总结选穴特点及规律。
2 结果分析
2.1 腧穴使用频次分析
通过分析纳入的文献, 共选用腧穴159个, 使用总频次1 398次, 其中头针选穴30个, 体针选穴129个。将使用频率大于10次的腧穴按头针和体针分类统计由高到低排序。头针最常选用的5个穴位是运动区 (43) 、四神针 (40) 、平衡区 (33) 、智三针 (31) 和颞三针 (28) ;体针中使用频次大于10次的腧穴共32个, 使用频次排名前5的穴位是:百会 (71) 、足三里 (65) 、合谷 (48) 、曲池 (43) 及阳陵泉 (41) 。见表1、2。
表1 针灸治疗CP腧穴选用频次———头针关联分析
注:只列出使用频次大于10次的腧穴。
表2 针灸治疗CP腧穴选用频次———体针关联分析
注:只列出使用频次大于10次的腧穴。
2.2 腧穴-部位关联分析
根据腧穴的大致分布, 笔者将人体分为头部、胸腹部、背腰部、上肢部及下肢部5个部分。将纳入文献所选的159个穴位按部位归类, 统计各部位的穴位使用频次、频率、穴位数及具体穴位。结果显示, 针灸治疗CP以头部穴位选用为主, 使用频次643次, 占腧穴使用总频次的45.99%, 用穴数63个。其次为下肢部腧穴和上肢部腧穴, 用穴频率分别为27.61%和17.95%。见表3。
表3 针灸治疗CP腧穴-部位关联分析
注:只列出各部位使用频次排名前十的腧穴。
2.3 腧穴-对症选穴分析
纳入的117篇文献中, 46篇根据症状选穴。整理纳入文献发现共涉及36个症状, 笔者将涉及4篇以上文献的症状、篇数、具体腧穴及使用频次归纳于表4。结果显示, 有关语言障碍、智力障碍和流涎等症状治疗的研究较多。其中语言障碍涉及14个穴位, 廉泉、语言2区、语言3区、语言1区及哑门穴等运用较多;四神聪和百会等常用于改善患儿智力;患儿流涎常选取地仓、颊车和迎香等穴。
表4 针灸治疗CP腧穴-对症选穴分析
2.4 腧穴-经脉关联分析
纳入研究中涉及体针选穴的有99篇文献, 共129个穴位。进一步分析体针治疗脑瘫用穴特点发现穴位选用以十四正经为主, 并包括了12个经外奇穴。将十四经脉及经外奇穴的用穴频次、频率、腧穴数及具体腧穴的名称和选用频次归纳于表5。将使用频率排名前五的经脉由高到低排序如下:督脉 (19.87%) 、胃经 (16.70%) 、大肠经 (14.90%) 、胆经 (13.72%) 和膀胱经 (8.0%) 。根据阴经和阳经的分类, 统计阴经的使用率为13.82%, 阳经的使用率为58.73%, 督脉使用频率约为任脉的7.1倍。
2.5 体针-特定穴关联分析
由于同一特定穴可能有两种不同的属性, 所以特定穴的使用总频次以以下公式计算为准, 特定穴用穴总频次=腧穴使用总频次-非特定穴使用频次。结果表明, 体针治疗脑瘫的选穴以特定穴为主, 用穴频次为777次, 占腧穴使用总频次的74.57%, 其中交会穴的使用频次最高 (319) , 合穴、原穴和八会穴也常使用。交会穴的使用从部位来看以头部为主, 用穴频次为204次, 占交会穴应用总频次的66.02%。五腧穴中以合穴使用频率最高占51.72% (90/174) , 合穴中以曲池和阳陵泉使用频次最高, 分别占合穴总频次的47.78% (43/90) 及45.56% (41/90) 。原穴中合谷使用频最高, 占原穴总频次的61.54% (48/78) 。八会穴中应用最多的是阳陵泉, 占59.42% (41/69) , 其次是悬钟, 占37.68% (26/69) 。见表6。
表5 体针治疗CP腧穴-经脉关联分析
表6 体针治疗CP腧穴-特定穴关联分析
注:只列出各特定穴使用频次排名前十的腧穴。
3 讨论
3.1 针灸治疗CP的临床选穴规律
3.1.1 腧穴选用频次分析
笔者通过分析纳入文献的穴位使用频次发现, 头针治疗小儿脑瘫常选用运动区、四神针和平衡区;体针中使用频次前五的是百会、足三里、合谷、曲池及阳陵泉。运动区、平衡区是相应大脑皮质在头皮的投影点, 作为人类高级神经活动的物质基础, 大脑皮质控制着人体的智力、运动和语言等高级活动, 针刺相应功能区的头皮投影点可以达到改善脑瘫患儿智力低下、运动障碍和语言障碍的目的。百会为督脉穴, 位于人体最高点, 别名“三阳五会”, 是五脏六腑经气汇聚之处, 杨上善曰:“胃流津液渗入骨空, 变而为髓, 头中最多, 故为海也。是肾所生, 其气上输脑盖百会穴, 下输风府也”, 可见百会为治疗头部病变的要穴, 四神针位于百会前后左右各1.5寸处, 临床上两者常配伍使用, 刺之可疏调百脉、充养脑髓。曲池、足三里分别是手足阳明经的合穴, 经气由此深入脏腑, 合谷是手阳明的原穴, 是脏腑原气汇聚之处, 《证治准绳·痿》指出:“阳明虚, 与五脏无所禀, 则不能行血气, 营阴阳, 濡筋骨, 利关节……血海无所受, 则上下内外之脉络空虚, 于是精神气血至奉全身、周于性命者劣弱也”, 故针灸阳明经穴可以补气血、强筋骨、利关节。《素问·脉要精微论》:“诸筋皆会阳之陵泉”, 作为“筋会”, 阳陵泉能够舒筋通络、强健筋骨。
3.1.2 腧穴-部位关联分析
针灸治疗脑瘫的腧穴多分布于头部和四肢, 这与本病的病位及临床表现密切相关。脑瘫病位在脑, 累及四肢[5], 即由于中枢神经系统的病变而导致运动障碍等表现。“腧穴所在, 主治所及”, 临床上常选用头部的功能区和督脉穴治疗本病, 现代研究认为[6]头针通过刺激大脑皮层相应的区域, 改善局部血液供应, 促进脑细胞的功能代谢, 以达到恢复临界细胞功能的作用;四肢瘫痪是脑瘫的常见临床表现, 究其原因在于筋骨失养而萎软或经气不利而拘急, 阳明经气血充盛, 且走行于四肢, 刺之既可化生气血营养筋骨, 又能充盈脉道而缓急解痉, 有效调节患儿四肢的肌张力, 改善运动障碍。
3.1.3 腧穴-对症选穴分析
70%脑瘫患儿有其他伴随症状及共患病, 包括智力发育障碍 (52%) 、癫痫 (45%) 、语言障碍 (38%) 、视觉障碍 (28%) 、严重视觉障碍 (8%) 、听力障碍 (12%) 以及吞咽障碍等[7], 笔者统计纳入文献发现, 针对伴随症状的治疗临床以局部取穴为主, 配合循经取穴或选取头部相应的功能区。如语言障碍者取廉泉、语言区、哑门、金津、玉液和照海等穴。语言障碍包括构音障碍和语言发育迟缓, 病因在于发音器官功能障碍或中枢神经系统损伤导致语言表达和理解障碍[8], 临床取廉泉、哑门、金津及玉液以发挥腧穴的近治作用;循经选用八脉交会穴之照海, 取其“阴跷照海隔喉咙”之功;头针取语言区促进神经细胞再生, 恢复周围神经功能, 促使患儿的语言发育。
智力障碍常取头部的百会、四神聪, 头皮额叶投影区及循经选用心经的神门、通里等穴。从解剖学来看[9]百会、四神聪恰好位于与人的高级思维、记忆、精神密切相关的额、颞、顶三叶的投射区, 结合额叶投影区, 针刺可引起神经和骨膜效应, 影响和改善脑的功能;中医认为“心主神明”, 人的智力即感知、分析、思维及判断等能力均与心密切相关, 神门为心经原穴, 是脏腑原气留止的部位, 通里为心经的络穴, 针刺这两个穴位可以起到安神益智的作用。
流涎的主要原因是口腔的运动机能异常[10], 临床表现为牙齿无法咬合、口腔无法闭拢[11]。针灸治疗多选取局部的地仓、颊车、迎香和远部的合谷穴。从解剖学来讲, 地仓位于口轮匝肌中, 深部有面神经分布, 颊车位于咬肌上, 其下有面神经及咬肌神经, 针刺可以引起穴位深部的神经反射, 从而增加肌张力。迎香和合谷均为手阳明大肠经之穴, 《灵枢·经脉》有云:“大肠手阳明之脉……贯颊, 入下齿中;还出夹口, 交人中———左之右、又之左, 上夹鼻孔”, 迎香位于鼻翼旁, 取其近治作用, 合谷位于手上, 刺之取其“面口合谷收”的特殊治疗作用。
3.1.4 体针-经脉关联分析
针灸治疗CP的经脉主要集中在督脉、手足三阳经等阳经。《素问·生气通天论》有云:“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”, 督脉为阳脉之海, 络肾入脑, 针之可安神益智、养筋填髓;膀胱经循行入脑, 人体阴阳经脉均直接或间接上达头部, 且五脏六腑的经气皆输注于其上相应的背俞穴, 因而膀胱经与人体脏腑经络联系最为紧密, 对于肌肉筋骨失养的脑瘫患儿, 针灸膀胱经腧穴可以调养脏腑、强壮筋骨;《素问·痿论》强调“治痿独取阳明”, 阳明为多气多血之经, 脾胃为气血生化之源, 针之可补益后天之本, 化生气血营养全身。胆经、大肠经及小肠经皆上达头部, 且经脉为病皆与手足拘急不利相关, 针之可疏通头部气血、缓急解痉。
3.1.5 体针-特定穴关联分析
体针治疗CP的穴位选用中, 特定穴的使用频次远超过非特定穴, 应用以交会穴为主, 尤以头部的交会穴, 其中阳经交会穴使用较频繁。交会穴是经络气血交汇互通之处, 选用头部的交会穴以疏通头部两经气血, 同时也体现了局部选穴的原则。其次常用的是合穴和原穴, 《保婴撮要·卷三·五软》:“夫心主血, 肝主筋, 脾主肉, 肺主气, 肾主骨, 此五者皆因禀五脏之气, 虚弱不能滋养充达, 故骨脉不强, 肢体痿弱”。脏腑虚弱则肌肉筋骨不得濡养, 合穴位于肘膝关节附近, 经气由此深入脏腑;原穴是脏腑原气经过和留止的部位, 因此CP的治疗选用合穴和原穴可以起到滋养脏腑、补益气血、强壮筋骨的作用。
3.2 展望
通过对近年来针灸治疗CP的临床文献的总结分析, 笔者对今后的研究作出以下几点展望: (1) 目前头针选穴流派冗杂, 主要包括焦氏头针、靳氏头针、朱氏头针和国标头针[12], 有的以传统经络理论为基础, 有的以现代医学大脑皮质功能定位为依据, 是否可以将中西医理论结合起来探索统一的更加科学有效的头穴方案值得今后研究者们重视; (2) 纳入研究中针灸操作方法多样, 但对于不同类型的脑瘫采用何种针灸手法, 选取何穴能达到最佳临床疗效尚无定论, 建议今后开展大量的前瞻性随机对照研究以探索更具针对性的治疗方案; (3) 本研究只纳入国内外现代研究文献, 未对针灸治疗CP的古代文献进行整理分析, 今后应进一步总结古代针灸治疗本病的选穴特点, 古今交融, 以期提供更客观、科学的针灸治疗CP的方案。
综上所述, 本研究通过回顾临床文献对现代临床针灸治疗CP的腧穴使用规律进行分析, 结果可为针灸临床治疗和科学研究CP的选穴提供一定的参考依据。