特定取穴使用朱琏抑制Ⅱ型针法对脑卒中后肢体痉挛患者的疗效观察
脑卒中后中枢神经系统损伤时痉挛状态较为常见, 过高的肌肉张力限制活动, 影响日常生活活动[1]。脑卒中后患者出现肢体痉挛不利于对患者的护理、患者康复治疗的进程。痉挛状态同时还伴随患侧肢体的疼痛, 影响患者的睡眠、情绪、精神心理状态及日常生活能力。笔者采用特定取穴使用朱琏抑制Ⅱ型针法对脑卒中后痉挛患者进行临床治疗, 并进行对照观察, 该治疗方法对本病有明显疗效, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2016年8月~2018年1月于我院住院的符合诊断及纳入标准的脑卒中后临床表现为患侧肢体肌张力增高, 肢体痉挛, 患侧肢体康复评定改良Ashworth痉挛评定为Ⅱ级的患者100例。其中男58例, 女42例, 通过SPSS 19.0产生随机数字, 将入组患者按1∶1比例随机分为两组, 即朱琏抑制Ⅱ型针法组和常规针刺组, 每组患者50例。朱琏抑制Ⅱ型针法组中, 男30例, 女20例;年龄最小33岁, 最大83岁, 平均 (58±8.12) 岁;病程最短2个月, 最长12个月, 平均 (6±2.11) 个月;入组患者改良Ashworth痉挛评定为Ⅱ级36例, Ⅲ级12例, Ⅳ级2例。常规针刺组中, 男29例, 女21例;年龄最小34岁, 最大84岁, 平均 (58±7.99) 岁;病程最短2个月, 最长13个月, 平均 (6±2.09) 个月;入组患者改良Ashworth痉挛评定为Ⅱ级35例, Ⅲ级13例, Ⅳ级2例。两组患者的性别、年龄、病程、改良Ashworth痉挛评定经统计学分析比较, 差异无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中相关标准, 结合病史、临床表现、影像学检查和体征, 临床诊断为脑卒中后痉挛患者。
1.3 纳入标准
(1) 符合脑卒中诊断, 患侧肢体经改良Ashworth痉挛评定评为≥Ⅱ级的患者; (2) 自愿同意试验并签署知情同意书; (3) 可以坚持3个月的治疗时间的患者。
1.4 排除标准
(1) 有严重的心血管、呼吸系统、泌尿系统等疾病患者; (2) 排除不是因为脑卒中引起的肢体痉挛患者; (3) 不能坚持治疗3个疗程者。
2 治疗方法
2.1 治疗组
朱琏抑制Ⅱ型针法治疗方法: (1) 取穴:患者均取患侧上肢 (肩髃、臂臑、曲池、手三里等) 、患侧下肢 (髀关、梁丘、上巨虚、承筋等) 为针刺治疗主穴配合足厥阴肝经、足太阴脾经、手足阳明经等穴位。 (2) 操作方法:患者取仰卧位 (或者侧卧位) , 取茂康复合碘穴位常规消毒后, 医者持0.35 mm×40 mm的无菌不锈钢毫针, 采用朱琏抑制Ⅱ型针刺手法的缓慢捻转进针法, 医者执针要平肘、举腕和抬手, 执针者用拇、示、中指执住针柄;针灸针尖避开穴位毛孔;针尖接触穴位皮肤要轻触, 针尖与穴位皮肤要垂直;针灸接触穴位皮肤后手指拿针要稳;进针后仍继续捻转、提、插, 快慢配合, 保持针刺过程中平稳运针, 针刺需产生酸、麻、痛、胀、痒、凉、热、触电等针感[3], 以患者能耐受为宜, 针灸治疗的过程要求医者“守神”凝神定气, 注意力集中。留针30 min, 间隔10 min行一次针。 (3) 疗程:患者每天治疗1次, 6 d休息1 d, 1个月为1疗程, 连续治疗3个疗程。
2.2 对照组
常规针刺治疗方法患者取穴与朱琏抑制Ⅱ型针法组相同。常规消毒后, 取0.25 mm×40 mm毫针在穴位上进行针灸治疗, 采用中等量的针灸刺激手法, 得气后平补平泻, 间隔10 min行一次针, 30 min后出针。患者每天治疗1次, 6 d休息1 d, 1个月为1疗程, 连续治疗3个疗程。
3 疗效分析
3.1 疗效观察的项目及评分方法
3.1.1 患侧肢体的改良Ashworth痉挛评定
患者的患侧肢体治疗前及治疗后3个月采用改良Ashworth痉挛评定, 0级为0分;Ⅰ级为1分;Ⅰ+级为2分;Ⅱ级为3分;Ⅲ级为4分;Ⅳ级为5分;评分越高, 患肢的痉挛程度越严重。
3.1.2 疼痛
患者治疗前及治疗后3个月对患者的患侧肢体用疼痛视觉模拟评分 (VAS) 法, 评价患侧肢体的疼痛情况。
3.1.3 日常生活能力改良Barthel指数评定 (BI)
患者治疗前及治疗后3个月对患者进行改良Barthel指数 (Barthel index, BI) 评定, 评定患者的日常生活自理能力。
3.2 疗效标准
课题研究综合疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。痊愈:患侧肢体改良Ashworth痉挛评定为0级、疼痛消失、BI指数达到生活自理;显效:患侧肢体改良Ashworth痉挛评定为Ⅰ级或者Ⅰ+级, 疼痛基本消失、BI指数达到生活基本自理;好转:患侧肢体改良Ashworth痉挛评定为Ⅱ级, 疼痛缓解、BI指数达到生活部分自理;无效:症状、体征与治疗前无明显的变化。
3.3 统计学方法
课题研究观察数据采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料采用 描述, 用独立样本t检验, 频数资料用%表示, 用卡方检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 改良Ashworth痉挛评定、VAS积分与BI指数评价比较 (见表1)
表1 两组治疗前后临床观察指数评分比较
由表1可见, 两组经过治疗后, 同组间治疗后与治疗前比较, 改良Ashworth痉挛评定、VAS和BI指数都明显好转 (P<0.05) ;朱琏组与常规组比较, 朱琏组治疗后评分及其差值明显优于常规组 (P<0.05) 。
3.4.2 两组临床疗效比较 (见表2)
表2 两组患者治疗3个月临床疗效比较
由表2可见, 经卡方检验, 朱琏组疗效明显优于常规组 (P<0.05) 。
4 讨论
脑卒中后出现患侧肢体的痉挛是因为上运动神经病损后, 由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的综合征[4]。痉挛状态是对肢体被动屈伸的一种抵抗, 当脑组织受损后, 中枢神经系统调节运动的能力下降和运动神经元的兴奋性增高, 再抑制的改变, 突触前抑制的丧失以及肌肉等软组织内特性的变化从而形成了痉挛。在脑卒中的恢复期出现患侧肢体的痉挛造成肢体运动时的发动、调节和维持精确动作困难, 甚至导致运动失能, 严重限制了患者运动功能的锻炼, 制约了其日常生活活动能力的改善和生活质量的提高[5]。
脑卒中属于中医学“中风”范畴, 中风后出现的患侧肢体肌肉的痉挛者归属于中风的阴阳失调, 气血逆乱, 血脉不畅, 痰瘀阻滞经脉;阴虚血少, 气血不能濡养机体, 筋脉失养, 出现患侧肢体的痉挛。中风后患侧肢体的痉挛在目前临床各学科的治疗均较为困难, 近年众多医家将针刺结合药物、结合康复和中药熏洗及电针、温灸、恢刺、透刺、纳甲法取穴等疗法[6,7,8,9,10], 运用于脑卒中后痉挛的针刺研究。
朱琏针法是中国传统医学与现代医学结合的典范, 其针灸思想理念是针灸之所以能治病, 不是直接以外因为对手, 而是激发和调整人体内部神经系统, 尤其是高级中枢神经系统 (包括大脑皮层) 的调节机能的作用, 从而达到治愈疾病的目的。朱琏针法治病的关键是:针灸刺激的手法、刺激的部位和刺激的时机这三要素[11]。本课题研究采用朱琏的抑制Ⅱ型手法, 对脑卒中后痉挛患者进行治疗, 中风后由于存在患侧肌肉的下降和节端上抑制影响的减少时, 肌肉的牵张反射的活化, 反生对患侧肢体被动屈曲的抵抗, 产生痉挛, 痉挛后患侧关节和肌肉被动屈曲、挛缩易使病变部位产生疼痛, 疼痛及痉挛对患者康复和日常生活能力有直接的影响。朱琏抑制Ⅱ型针法通过针刺穴位对大脑皮层的相关部位起到镇静、缓解、制止抑制作用, 对脑卒中后的肢体痉挛状态有明显的抑制效果。符合朱琏针法三要素中的刺激手法。针灸治疗激活神经元的活性可以减轻或缓解疼痛, 从而释放出5-羟色胺、内源性鸦片样物质、乙酰胆碱等神经递质, 加强了针灸的镇痛作用[12]。朱琏的抑制Ⅱ型针法通过降低患侧过高的肌张力, 缓解患肢的痉挛程度、患侧关节及肌肉的疼痛, 改善患肢的康复运动功能能力, 提高患者的生活自理能力。
脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛[13], 上肢是屈肌优势, 下肢是伸肌优势 (如果患者下肢长期处于屈肌位亦可表现为屈肌模式) 。中风后的痉挛属于“经筋病”, 《素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利机关也”, 人体各经筋之间通过结聚散间协调运动。取痉挛患侧的屈肌及肌腱附近的特定穴位, 患侧上肢 (肩髃、臂臑、曲池、手三里等) 、患侧下肢 (髀关、梁丘、上巨虚、承筋等) 进行朱琏抑制Ⅱ型手法治疗。中风后的痉挛除了病变在肝之外, 尚与脾、胃、肾等脏腑密切相关, 特定穴位中涵盖了相关经络和经筋结聚处的穴位。通过特定取穴, 使用朱琏抑制Ⅱ型手法的核心技术“缓慢捻转进针法”[14], 进行针刺治疗, 对患肢肌肉及经筋起到滋养营阴的作用, 符合朱琏针法三要素中的刺激部位要求。
针灸的历史悠久, 有疏通经络、扶正固本、调理气血的作用, 改善机体“内结瘀血”的病理状态[15]。在本课题研究中, 特定的穴位采用朱琏抑制Ⅱ型针法治疗时均要求患者获得“针感”。《灵枢·九针十二原》云:“针之要, 在于调气”“气至而有效”。在针刺治疗中要产生一定针感, 通过神经的传导反射, 在大脑进行协调、反馈, 神经传导到患侧部位, 针刺才能获得应有的疗效。在本研究的统计学资料中可得知:特定的穴位采用朱琏抑制Ⅱ型针法治疗脑卒中后痉挛患者可有效地降低患侧的痉挛、肢体疼痛、改善患者的生活自理能力, 提高针刺治疗的康复效果。
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来源：中医外治杂志 作者：廖华薇