温针灸联合血栓通注射液对急性脑梗死患者脑CT灌注情况、脑血流动力学的影响
中医药在治疗缺血性脑卒中具有独特的优势。血栓通注射液是中药三七的块根提取物, 有效成分为三七总皂苷, 具有活血祛瘀、增加脑血流灌注、改善血液流变学等作用[1]。一项Meta分析表明, 在常规用药基础上, 加用血栓通注射液, 临床总有效率明显提高, 还可提高日常生活能力评分, 降低神经功能缺损程度评分等, 且未见严重的不良反应发生[2]。针灸作为传统的中医药治疗手段, 治疗卒中疗效确切。通过背俞穴温针灸可明显促进急性脑梗死患者神经功能的恢复[3]。早期的试验表明, 根据经络理论, 温针灸可以缓解脑卒中后疼痛, 改善肩关节活动范围[4]。无论是作为单一疗法还是与其他治疗方法 (包括西医和中药) 相结合治疗脑梗死, 都显示出有益的效果。本研究应用温针灸联合血栓通注射液治疗急性脑梗死患者, 观察其脑血流灌注情况及脑血流动力学的变化, 并评估其神经功能恢复情况。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2015年1月至2017年2月于浙江省嘉善县第一人民医院收治的脑梗死患者80例。将患者按入院顺序随机分为观察组和对照组, 每组40例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。详见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 纳入标准
(1) 首次发病, 均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[5], 经头颅CT或MRI确诊脑梗死; (2) 发病到入院时间≤48 h, 有肢体活动障碍, 未行溶栓、抗凝治疗; (3) 无意识障碍、认知功能正常; (4) 经医院伦理委员会同意, 患者及家属签署知情同意书。
1.3 排除标准
(1) 对血栓通药物过敏者; (2) 合并脑出血、脑血管畸形、脑动脉瘤等, 入院后出现进展性卒中; (3) 伴有恶性肿瘤、严重心肝肾功能障碍、血液系统等疾病者; (4) 治疗过程有病情变化, 或中途中断治疗者; (5) 对造影剂过敏者。
2 治疗方法
2.1 对照组
给予常规药物治疗及康复措施, 包括改善循环、抗血小板聚集、稳定斑块、调控血压等对症支持治疗。
2.2 观察组
在对照组基础上加用温针灸联合血栓通注射液治疗。
2.2.1 血栓通注射液治疗
血栓通注射液 (广西梧州制药股份有限公司) 450 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注, 每日1次, 2周为1个疗程。
2.2.2 温针灸治疗
头部取百会、风池、头维穴;上肢取肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关及合谷穴;下肢取环跳、委中、阳陵泉、血海、足三里、三阴交、悬钟、昆仑、行间穴, 取患侧穴, 用捻转提插泻法行针1 min后, 得气后取曲池、手三里、合谷、阳陵泉、血海、足三里予以温针灸, 取长2 cm艾条置于针柄上端, 点燃艾条, 燃尽一段为1壮, 每穴灸2壮, 每日1次, 每周治疗5 d, 共治疗2周。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 脑血管动力学检查
于治疗前及治疗6个月后行经颅多普勒超声 (TCD) 检查, TCD型号DELICA EMS-9A, 观察双侧大脑中动脉的最大峰值流速 (Vp) 、平均流速 (Vm) 、峰流速对称性差值 (DVp) 、平均流速对称性差值 (DVm) 指标。
3.1.2 脑CT灌注成像检查
采用GE Bright Speed 16排螺旋CT进行CT灌注成像, 观察脑血流量 (cerebral blood flow, CBF) 、脑血容积 (cerebral blood volume, CBV) 、平均通过时间 (regional mean transmit time, MTT) 。
3.1.3 NIHSS评分
治疗前后采用NIHSS来评定患者神经功能缺失恢复情况, 分数越高表示神经受损越严重。
3.1.4 FMA评分
采用Fugl-Meyer运动功能评分 (FMA) 对患者运动功能进行评价, 分值越高, 说明运动功能越好。
3.2 统计学方法
采用SPSS18.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, 组内比较采用配对样本t检验;计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组治疗前后脑血流动力学比较
两组患者治疗后Vp、Vm明显高于同组治疗前 (P<0.01) , DVp、DVm明显低于同组治疗前 (P<0.01) ;观察组治疗后Vp、Vm明显高于对照组 (P<0.01, P<0.05) , DVp、DVm明显低于对照组 (P<0.01, P<0.05) 。详见表2。
表2 两组治疗前后脑血流动力学比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.01;与对照组比较2) P<0.05, 3) P<0.01
3.3.2 两组治疗前后脑CT灌注成像指标比较
两组治疗后CBF、CBV均较同组治疗前明显增高 (P<0.05, P<0.01) , MTT明显降低 (P<0.01) , 且观察组治疗后CBF、CBV水平明显高于对照组 (P<0.05) , MTT水平明显低于对照组 (P<0.05) 。详见表3。
表3 两组治疗前后脑CT灌注成像指标比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.01, 2) P<0.05;与对照组比较3) P<0.05
3.3.3 两组治疗前后NIHSS、FMA评分比较
治疗后两组NIHSS评分较同组治疗前明显降低 (P<0.01) , 治疗后观察组NIHSS评分明显低于对照组 (P<0.01) ;治疗后两组FMA评分均较同组治疗前明显提高 (P<0.01) , 治疗后观察组FMA评分明显高于对照组 (P<0.05) 。详见表4。
表4 两组治疗前后NIHSS、FMA评分比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.01;与对照组比较2) P<0.01, 3) P<0.05
4 讨论
中医学认为脑梗死急性期属“中风之中脏腑”范畴, 有血瘀之共性, 是由于“血行失度”或“血脉不畅”所致, 这与患者的脑血管狭窄, 脑血流动力学异常, 血管流速下降, 血栓清除能力下降, 导致脑组织血流灌注不足或急性闭塞引发脑梗死有关[6]。计算机体层摄影灌注 (CTP) 是一种利用注入造影剂动力学的成像技术, 通过产生CBF、CBV和MTT, 可快速定性和定量评估脑灌注。CTP具有易于获得, 获取时间短和辐射剂量低的优点[7]。此外, TCD检测可反映急性脑梗死 (ACI) 患者的脑血流动力学异常, 能提供ACI患者的脑血管状态客观信息[8]。将TCD与CTP联合应用可比较准确地评估脑梗死患者的血管状态及脑灌注情况, 为临床判断疗效及预后提供参考依据。早在《灵枢·官能》已有记载, “针所不为, 灸之所宜”。《医学入门》记载:“药之不及, 针之不到, 必须灸之。”[9]温针灸是将针灸与艾灸相结合, 通过针刺后留针, 将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃, 通过针体将热直接传入穴位, 使针刺与热力共同起作用, 可增加针法的刺激强度, 从表入里, 温经通络, 调理气血, 调节体质, 增强免疫力, 防治疾病等功能[10]。有研究证实, 针灸可改善脑梗死患者的脑血管储备能力, 降低NIHSS评分并防止病情进一步发展[11]。血栓通的主要成分是三七皂苷。有研究观察了血栓通注射液对急性腔隙性脑梗死患者的CBF、CBV和MTT的影响, 结果显示, 血栓通治疗可改善老年腔隙性脑梗死患者的神经功能缺损, 其机制可能与增加脑灌注有关[12]。国内研究显示, 血栓通注射液联合针灸治疗能够有效提高脑梗死的治疗效果, 同时提高脑血管的血流速度, 具有较高的临床应用价值[13,14]。
本研究在常规药物及康复措施的基础上, 应用温针灸联合血栓通注射液治疗脑梗死, TCD结果显示, 治疗后观察组Vp、Vm明显高于对照组 (P<0.01, P<0.05) , 且DVp、DVm明显低于对照组 (P<0.01, P<0.05) , 说明温针灸联合血栓通注射液可提高患者的脑血流速度并降低其不对称性。此外, CTP结果显示, 两组脑血流灌注指标CBF、CBV较同组治疗前明显增加 (P<0.05, P<0.01) , MTT下降 (P<0.01) , 并且观察组灌注指标要明显优于对照组 (P<0.05) 。结果表明, 采用温针灸联合血栓通注射液可更好地纠正脑梗死患者脑血流动力学异常, 同时也明显提高了缺血脑组织区域的供血量, 有利于患者神经功能的恢复和疗效的提高。
温针灸由于其高效、安全、无不良反应、简单、无药物依赖等特点, 是患者广泛接受的治疗方法[15,16,17,18,19]。温针灸结合了针灸刺激与热传导作用, 改善了局部微循环, 起到促进康复的作用。肩髃、曲池、合谷为手阳明经穴, 具有行气活血、濡养筋脉作用。针刺阳陵泉、血海、三阴交, 具有补气益血作用, 脑梗死患者施以温针灸疗法, 具有调和气血、逐瘀通络的功用[20]。研究表明, 温针灸联合药物治疗对恢复期脑梗死上肢功能障碍效果明显, 操作简便, 利于基层医院开展[21]。目前临床上针灸治疗脑卒中有良好的临床疗效, 但其作用机制尚不清楚。有研究发现, 缺血/再灌注损伤的脑梗塞模型接受电针5 min。电针有效地促进梗塞区和非梗塞区局部脑血流量增加和血管数量增加, 神经功能评分降低[22]。说明针灸治疗可促进侧支循环和血管生成的建立, 并改善神经功能。一项Meta分析显示, 温针灸可改善脑卒中后肩手综合征患者的患肢疼痛、患肢水肿、运动功能, 在改善患肢疼痛、运动功能方面的效果优于普通针灸[23]。王赟芝[24]研究发现, 温针灸对急性期缺血性中风中经络患者的血液流变学改善作用明显, 其总有效率优于药物治疗, 是治疗缺血性中风中经络患者的有效方法之一。本研究采用温针灸联合血栓通注射液治疗急性脑梗死患者, 结果显示, NIHSS评分、FMA评分较治疗前明显增高 (P<0.01) , 且观察组评分优于对照组 (P<0.01, P<0.05) , 表明温针灸联合血栓通注射液对脑梗死的疗效更好, 促进了患者的肢体运动功能障碍的恢复。
综上所述, 在常规治疗及康复措施基础上, 温针灸联合血栓通注射液可显著改善急性脑梗死患者脑血流灌注水平及脑血流动力学异常, 有助于神经功能恢复。
来源：上海针灸杂志 作者：支建峰 廖庆红 徐文文 何宇波