基于筋骨辨证理论从结构角度浅析胃经“旁约太阳之脉”治疗肢体偏瘫的预后应用
《灵枢·脉经》有云:“胃，足太阳之脉……旁约太阳之脉……”[1]，在经脉循行的描述中交代了胃经和膀胱经有密切的联系。从结构位置看二经在人体的冠状面上前后分布，以力学平衡角度分析二者在张力异常的状态下，对躯体肌肉和骨关节的牵拉产生运动损伤类疾病，造成肢体活动受到影响。
1 筋骨辨证核心内容
1.1 一线理论
张力平衡线是贯穿筋膜、肌肉和骨关节相互间连线及影响的主要参考依据，也是触诊筋膜区域张力、肌肉与肌肉间分布、骨关节与骨关节连接的必要指导标准。从远近关系上看，局部筋膜的高张力引起流动的不畅，肌肉在接受筋膜异常张力的刺激后出现收缩并造成同一表线上的肌肉群拉拽，骨关节在远近的连线上会因筋膜流动异常与肌肉的牵拉而导致正常解剖排列改变。从上下关系上看，人体上肢末端的筋膜受到卡压后造成下肢运动改变，肌肉也会在上下连线上触诊时有僵硬感，骨关节受所包围的筋膜与肌肉间异常分布而产生压迫感引起局部疼痛以及功能活动障碍，而胃经与膀胱经在循行路线上恰好是跨肌肉与关节上下分布，正所谓与“病在下，上取之”[2]思想契合。从左右关系上看，若使水平线上的筋膜滑动顺畅、肌肉张力平衡与骨关节正常排列，经脉所分出的络脉需要扮演重要的角色，因络脉相对经脉有横向走行的趋势，同一水平面上的络脉出现相关受力与发力不均时易造成肢体的运动障碍，此与“左病取右”[3]的观点一致。从前后关系上看，筋膜的流动在前后异常运动中 (搬抬动作) 容易产生阻碍，肌肉在对抗牵拉中产生交叉综合症[4]进而影响骨关节运动配合不协调，此种关系在触诊异常后的治疗与经脉循行“俞募配穴”[5]的思想一致，从前后的不平衡判断功能异常。从对角关系上看，上肢的功能活动与对侧下肢存在协同作用并与旋转链的分布有密切联系，此条线上的筋膜、肌肉与骨关节在日常行为活动 (走路) 时易造成障碍，因此中医描述的“巨刺刺经，缪刺刺络”[6]正是对于对角关系治疗最有力的解释。见图1、3ㄢ
1.2 三层理论
人体是以分层形式构成的，由外及内包绕躯干和四肢，因此在寻找异常的结构和高张力的区域时依然遵循分层触诊查找的方式，这样可以准确的定位到引起疼痛或运动障碍的相关位置。人体的浅表层主要由皮肤和浅筋膜共同维系，二者之间蕴含着丰富的痛觉感受器，当受到刺激后痛觉信号会经大脑传递出来，此时皮肤收紧形成痛觉保护，浅筋膜流动会因局部皮肤收缩的高张力减缓，进而在皮肤上形成褶皱，触诊时会有滑行不顺畅、僵硬的感觉。中间层主要由肌肉群和深筋膜组成，深筋膜起到维持相应的肌肉和脏器所在的正常解剖生理位置，当肢体在完成某一动作出现异常时，协同肌和拮抗肌会引发相互牵拉竞争的状态，此时一方较弱的肌肉群内部的肌纤维不足以维持张力的平衡状态，因此需要深筋膜来提供必要的拉力支持，进而深筋膜会起到代偿肌肉的作用，形成条索状或圆点状的聚集区域，在触诊时会发现如上两种形态的异常结构并引起疼痛。深体层主要由骨关节来支撑人体的框架，搭肩筋膜流动的平台和协同肌肉完成相应动作的条件。在此层上会有肌肉的附着点和关节间筋膜的牵拉点，当肢体动作不协调时，异常张力的筋膜和肌肉会牵拉骨关节某一方向的移位或旋转，此时会使骨关节脱离正常解剖位置，形成结构的不平衡，在进行触诊时可以两侧相互对比，找出异常结构的骨关节区域，并为接下来的治疗提供准确依据。
2 经脉结构分布特点
2.1 同面分居
从三维空间结构上观察发现足阳明胃经和足太阳膀胱经都是在人体的冠状面上循行，而且从胃经“旁约太阳之脉”可以看出胃经和膀胱经联系紧密，两条经脉分别从前后覆盖了大部分肢体。又根据“脏腑别通”[7]理论所描述的内容，胃经所在的人体前冠状面上与手厥阴心包经的经气相通，因此将两侧手臂上举过头掌心朝前，依据筋骨辨证[8]的“一线三层”理论以及心包经所分布的上肢区域可以看出，前冠状面上的肢体连线成为一个整体。同理，膀胱经所在的人体后冠状面上与手太阴肺经的经气相通，二者将手臂外侧与腰背下肢部联系起来。见图2、4ㄢ
2.2 镜像对称
从空间几何立方体结构[9]中得知冠状面前后对称分布，无论在前后哪个方向观察都类似照镜子原理，“镜”与“像”相互映射、相互联系以及相互依存，套用到经络循行上胃经与膀胱经类似前后对称分布，无论在肌肉与肌肉连线还是骨关节与骨关节连线上，两条经脉前后张力相互制约，在三维空间的“纸箱”上形成两条前后分别打结的“绳索”对称捆绑。
3 肢体偏瘫运动损伤类型
3.1 静力损伤 (上下关系)
在安静的情况下，一侧的肢体出现运动功能障碍后，按照张力平衡线的理论分析，张力异常的来源主要是由于上下连线关系间肌肉与肌肉牵拉力的失衡造成相应骨关节的旋转移位，形成人体分层结构空间挤压，筋膜流动缓慢或不畅，相应的神经血管受到压迫，引起症状的发生发展，此种类型的发病人群多见于从事静力性工作。
3.2 动力损伤 (对角关系)
在动态的环境下，发生肢体的功能活动障碍时引起的症状，按照张力平衡线的理论分析，张力失衡的原因主要是来自肢体的旋转引起对角连线关系上的肌肉与肌肉、骨关节与骨关节相互协同完成动作的异常，因此最简单的动力损伤动作 (步行时一侧上肢与对侧下肢) 的对角关系思考将会对治疗提供思路。
4 预后治疗应用
4.1 针刺疗法
4.1.1 针刺浅表层
针刺的主要位置在皮肤层，在进行针刺治疗时按照“一线三层”理论在前后冠状面上依据损伤类型找到上下关系的纵向连线和协同关系的对角连线，从肌肉端到肌肉端、功能端到功能端、对称端到对称端详细的触诊后，针对浅表层的褶皱主要以平刺贴于皮肤并向两个不同方向针刺形成牵拉力，根据肌肉的分布区域大小针刺3～5根针灸针，使皮肤褶皱改善或平坦[10,11,12]。
4.1.2 针刺中间层
此针刺的主要位置在肌肉层和筋膜层，针对中间层形成的圆点样或条索状结节根据分布位置及走向，主要采用斜刺的方法使针尖贯穿条索结节且针刺的方向对于条索来说需要按照其走势顺势而刺;对于结节来说需要在结节覆盖范围的边缘针刺数根针形成围刺。若条索较长、结节较大则需使用多根针灸针形成排刺，根据肌肉的分布区域大小针刺3～5根针灸针，此时根据局部肌肉连接处或重合区域采用针刺的同时配合患者相应关节的活动，使紧张挛缩的肌纤维能量再灌注，加快肢体的功能恢复。
4.2 推拿疗法
4.2.1 部位松解
推拿疗法针对骨关节异常主要采用两个步骤，第一步对相应区域骨关节之上张力异常的肌肉、筋膜进行大范围的放松与疏理，松解的流程一般采用先上肢后下肢，先背腰后胸腹的原则，根据张力平衡线采用定点的局部点按治疗，并在治疗期间嘱患者活动肢体，通过肢体活动度的改变进一步跟踪治疗，进而调整治疗思路，按照张力平衡线松解相关连线上的筋膜、肌肉及骨关节，为接下来的骨关节松解做准备[13,14]。
4.2.2 关节拉伸
第二步对触诊相关连线上的骨关节个体以及关节与关节间的筋膜与肌肉附着点进行拉伸。由于肢体偏瘫的病发人群多出现于中老年人，因此相关的整复手法采用和缓轻柔的手法为主，同时排除张力平衡线远端牵拉，让需要牵拉的部位在冠状面、水平面以及矢状面上寻找到最放松的状态配合患者呼吸牵拉放松。
5 讨论
足阳明胃经与足太阳膀胱经是人体较为广泛的经脉循行，所覆盖肢体范围广，所涉及的病症种类繁多，通过相应的中医传统疗法[15,16]，激发人体自我防御系统，唤醒人体的脏腑机能，因此在疾病的诊治过程中挖掘经络相互关系的方向理应受到重视。肢体偏瘫是脑中风患者典型的后遗症表现，在疾病年轻化明显的趋势背景下，提早的预防也是避免肢体偏瘫的主要手段，切实普及相关的医学知识也是医务工作者的必要职责所在，自身的必要知识储备也是为自己健康负责的表现。
疾病治疗需要跟随时代的迁移而发展，空间结构的思考与应用扮演着越来越重要的角色，它既是对经络穴位为代表的二维平面治疗的丰富，也是将中医经络循行位置和循行区域所在的筋膜、肌肉及相应骨关节的诊疗相互结合。作为人体冠状面上两条最具代表性的经脉，胃经与膀胱经的相互联系、相互制约的角力影响着肢体的功能活动情况，同时脏腑别通理论的加入进一步补充2条经脉循行外的区域与二经的联系。
肢体偏瘫所形成的局部功能障碍不应拘泥于局部的治疗，在中医整体观念的指导下需要放到空间结构中思考异常的张力来源，结构的改变会影响姿势的发生，姿势的异常会带来结构的破坏，因此明晰完善肌肉端-功能端-对称端的体系思考，则是筋骨辨证理论所倡导的中医经络与现代结构相互结合为诊疗提供的新思路。针对偏瘫的患者预后康复也要及时跟进，切勿存在仅靠治疗来恢复肢体功能的想法，要做到康复随治疗一并进行，同时由于偏瘫患者的康复时间较漫长，也需要对患者的心理与精神层面及时疏导，并指导患者亲属配合医生完成相应的治疗康复活动，加强鼓励患者提高依从性。
来源：针灸临床杂志 作者：丰雪飞 曹锐 巩固 王潆彬 于洋