针刺结合康复训练对缺血性脑卒中患者吞咽障碍临床疗效观察及对血清BDNF的影响
卒中后吞咽障碍是指脑卒中后不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸[1], 是卒中后常见并发症之一, 其发生率达37%～78%[2]。尽管部分患者在1个月内会有所改善, 但大多数仍将面临长期的吞咽问题, 影响康复和生活质量。吞咽障碍将增加患者误吸及吸入性肺炎的风险, 并导致电解质紊乱、脱水及营养不良等, 增加死亡率和不良预后[3]。脑卒中后吞咽障碍的康复主要包括直接或间接吞咽训练、物理治疗、球囊导管扩张术、手术治疗等[4], 其康复效果依然有限, 吞咽障碍康复已成为国内外研究热点。
脑源性神经营养因子 (brain derived neurotrophic factor, BDNF) 是神经营养因子家族中的主要成员, 近年来实验研究表明其在脑缺血过程中具有保护神经元、抵抗损伤及促进神经修复的作用。已有研究表明, 康复训练、针刺等外界刺激能够上调BDNF水平, 对卒中后神经功能恢复具有重要意义[5]。但笔者目前尚未见BDNF表达水平对于卒中后吞咽障碍影响的研究。
笔者采用针刺结合康复训练疗法作为观察组, 康复训练作为对照组, 对70例缺血性脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗, 观察其临床疗效及对患者血清BDNF的影响, 探讨其可能的影响机制, 报道如下。
资料
1. 一般资料
共收集70例缺血性脑卒中后吞咽障碍患者, 均为2016年3月至2017年4月广州中医药大学第一附属医院针灸科病房收治。采用SPSS 20.0软件将患者以1∶1比例按照入院时间先后随机分为对照组和观察组, 每组35例。其中, 观察组1例患者因再次出现卒中意外而剔除, 余34例。两组间性别、年龄、病程按照α=0.05检验水准, 差异无统计学意义, 具有可比性, 见表1。
表1 两组患者一般资料
2. 诊断标准
2.1 缺血性脑卒中
参照中华医学会神经病学分会脑血管病组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]:急性起病;局灶性神经功能缺损, 少数为全面神经功能缺损;症状和体征持续超过数小时;头颅CT或MRI排除脑出血和其他病变;头颅CT或MRI有责任梗死灶。
2.2 假性球麻痹
参照《实用神经病学》[7]:吞咽困难, 饮水呛咳;软腭、咽喉肌、舌肌或面肌运动障碍, 无舌肌萎缩及纤颤;咽反射存在或减弱, 下颌反射亢进;锥体束征阳性;情感障碍 (表情淡漠、痴呆或强哭强笑) 。
3.纳入标准
(1) 符合缺血性脑卒中和假性球麻痹诊断标准; (2) 神志清楚, 生命体征平稳, 吞咽障碍病程3个月内; (3) 年龄30～90岁; (4) 洼田饮水试验≥2级; (5) 自愿参加本研究并签署知情同意书。
4.排除标准
(1) 卒中后合并意识障碍、精神障碍、食道疾病、帕金伴森病、咽喉局部病变等; (2) 合并运动性失语、感觉性失语; (3) 伴有溃疡和出血倾向; (4) 血压过高 (>180/120mmHg) ; (5) 合并严重的心、肺、肝、肾等系统疾病; (6) 不适合或不接受针刺治疗者。
方法
1.对照组治疗方法
采用基础治疗和吞咽康复训练[8]。基础治疗包括控制血压、血糖、吸氧, 维持水电解质及酸碱平衡, 抗血小板聚集、营养神经及对症治疗等。
康复训练包括直接方法和间接方法。直接方法: (1) 食物形态:根据患者吞咽功能, 从胶冻状食物逐渐到糊状食物、固体食物及液体; (2) 进食体位:尽量取坐位, 躯干前倾;若为卧位, 躯干抬高30°, 头颈前屈。间接方法: (1) 面部肌群训练:练习鼓腮吹气、张口闭口、缩唇等动作; (2) 舌的训练:让患者做伸舌、后缩、翘舌、旋转舌体等; (3) 冷刺激:用冰棉棒轻轻刺激软腭、舌根、咽后壁, 指导患者发“阿”音, 并让患者做空吞咽动作; (4) 软腭训练:指导患者发“阿”音, 观察软腭的抬升, 然后发“yi”“wu”等音; (5) 喉的抬高训练:采用门德尔松法, 喉部可上抬患者, 先嘱空吞咽几次, 再让患者吞咽时舌抵硬腭, 屏住呼吸将甲状软骨抬起数秒;喉上抬无力者, 按摩其颈部, 轻捏上推喉部固定5s以促进吞咽。康复训练每日1次, 每次30min, 每周5次, 共治疗8周。
2.观察组治疗方法
在基础治疗及吞咽康复训练的基础上, 配合针刺治疗。取穴:舌三针 (廉泉、廉泉左右各旁开0.8寸) 、外金津、外玉液、合谷、百会、三阴交、风池、翳风、完骨、咽后壁, 大脑皮层运动区下2/5 (吞咽运动区) , 随证加减:肝阳上亢加太冲;气虚血瘀加气海、血海;阴虚风动加太溪;风痰阻络加丰隆、阴陵泉;痰热腑实加天枢、丰隆。操作方法:患者取坐位或者半卧位, 毫针选用华佗牌一次性使用无菌针灸针 (0.30mm×25mm;0.30mm×40mm) 。各穴位经常规消毒后, 舌三针向舌底方向进针1.2寸;外金津、外玉液向舌根方向进针1.5～2寸;合谷直刺0.5～1寸;百会平刺0.5～1寸;三阴交直刺1～1.5寸;风池向鼻尖斜刺0.5～1寸;完骨、翳风向咽喉部针刺0.5～1寸;大脑皮层运动区下2/5针尖与头皮呈30°左右进针, 以上穴位均使用提插捻转平补平泻, 每10分钟行针1次, 每次1min, 留针30min。针刺咽后壁, 使用压舌板下压舌头中后部, 采用0.3mm×75mm针灸针往咽后壁快速点刺10次。针刺治疗每天1次, 每周5次, 共8周。
3. 观察指标
3.1 洼田饮水试验
参照文献[9]的方法:在患者治疗前及8周治疗结束后分别进行洼田饮水试验。让患者端坐, 喝下30mL温开水, 观察所需时间及呛咳情况: (1) 5s内1次咽下, 评分为1分, 吞咽功能为1级; (2) 5～10s分2次以上, 不呛地咽下评分为2分, 吞咽功能为2级; (3) 5～10s 1次咽下, 但有呛咳为3分, 吞咽功能3级; (4) 5～10s分2次以上咽下, 有呛咳为4分, 吞咽功能4级; (5) 10s内不能全部咽下, 屡屡呛咳为5分, 吞咽功能5级。正常:1级, 5s之内;可疑:1级, 5s以上或2级;异常:3级～5级。评分越低表示吞咽功能越好。
3.2 标准吞咽功能评价量表 (SSA)
参照文献[10]的方法:在患者治疗前及8周治疗结束后分别进行SSA评估, 分为3个部分: (1) 临床检查, 包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽, 共8～23分; (2) 让患者吞咽5mL水3次, 观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况, 共5～11分; (3) 如上述无异常, 让患者吞咽60mL水, 观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等, 共5～12分。总分最低为18分, 最高为46分, 分数越高, 吞咽功能越差。
3.3 疗效观察
根据洼田饮水试验标准制定疗效标准[11]。于8周治疗结束后评定: (1) 基本痊愈:吞咽障碍基本消失, 饮水试验1级; (2) 显效:吞咽障碍明显改善, 饮水试验提高2级以上; (3) 有效:吞咽障碍改善, 饮水试验提高1级; (4) 无效:吞咽障碍无改善, 饮水试验无改变。总有效率 (%) = (基本痊愈例数+显效例数+有效例数) /总例数×100%。
4. 血清收集及BDNF的检测
于治疗前1天和治疗结束后次日分别用真空采血管采集患者空腹静脉血3mL, 分离血清, -80℃保存备用。采用双抗夹心酶联免疫吸附法 (ELISA) , 严格按照人BDNF ELISA试剂盒 (武汉博士德) 要求进行血清BDNF含量检测。
5. 统计学方法
所有资料均应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示, 采用t检验。计数资料用χ2检验, 等级资料用秩和检验 (Mann-Whitney U检验) 。检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者洼田饮水试验分级比较
见表2。治疗前两组患者洼田饮水试验等级分布经Mann-Whitney U检验比较, 差异无统计学意义。两组治疗前后饮水试验分级经MannWhitney U检验, 差异均有统计学意义, 提示治疗后两组饮水试验分级较治疗前改善。治疗后两组患者饮水试验分级经MannWhitney U检验比较, 差异无统计学意义, 提示治疗后观察组饮水试验分级较对照组无明显差异。
表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级比较 (例)
2.两组患者SSA比较
见表3。治疗前两组患者SSA评分经t检验, 差异无统计学意义, 具有可比性。两组患者治疗后SSA评分较治疗前显著降低 (P<0.05) ;两组治疗前后差值经成组t检验, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示治疗后观察组SSA较对照组下降更多, 吞咽功能改善优于对照组。
表3 两组患者治疗前后SSA比较
注:与本组治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, △P<0.05。表5同。
3.两组患者总有效率及疗效分布比较
见表4。治疗后对照组总有效率为88.57%, 治疗组总有效率为97.06%;两组疗效分布经Mann-Whitney U检验, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示观察组总有效率优于对照组。
表4 两组患者疗效比较 (例)
注:与对照组比较, *P<0.05。
4.两组患者血清BDNF比较
见表5。治疗前两组患者血清BDNF水平经成组t检验, 差异无统计学意义, 具有可比性。两组患者治疗后血清BDNF较治疗前均显著升高 (P<0.05) ;治疗后两组患者BDNF差值经成组t检验, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示治疗后观察组血清BDNF的升高优于对照组。
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表5 两组患者治疗前后血清BDNF含量比较
讨论
中医认为, 中风后吞咽障碍属“中风”范畴, 与“喑痱”“喉痹”“舌謇”等类似, 以元神失用、脉络痹阻、口舌咽窍失利为主要病机, 病位多在舌咽, 与五脏均相关。针刺治疗以醒脑开窍、利窍通络为主, 本研究组方在广州中医药大学深圳医院治疗吞咽障碍经验方 (舌三针、脑三针、外金津、外玉液、百会、合谷、三阴交) 的基础上加减而成。百会开窍回阳醒脑;合谷调气血通经络;三阴交滋补三阴;风池、翳风、完骨、舌三针调理气机、通利孔窍、开音户。其中, 舌三针中的廉泉为核心穴位, 其位于任脉, 《素问·空骨论篇》[12]云:“任脉者, 起于中极之下, 以上毛际, 循腹里, 上关元, 至咽喉, 上颐, 循面, 入目”。廉泉为治疗吞咽困难、语言不清之要穴。研究证实, 针刺廉泉能刺激喉上神经、副交感神经, 从而直接或间接改善吞咽障碍[13]。风池、翳风、完骨亦位于颈项部, 多与迷走神经、舌咽神经等有关, 针刺其穴位能加强局部血液循环, 改善椎-基底动脉的供血, 对神经产生促进作用[14]。外金津、外玉液皮下浅层布有面神经颈支和颈横神经上支的分支, 深层有舌动、静脉的分支及舌下神经分支等, 主治中风不语、流涎及舌肌麻痹或痉挛等。咽后壁点刺能刺激局部肌肉等的感受器, 加强协同作用。针刺作为治疗卒中后遗症的有效手段之一, 对神经保护、修复及内在的调节机制具有重要的临床意义。此外, 吞咽康复训练不仅可以提高神经系统的可塑性及修复, 还可以训练口腔及咽喉部肌群, 改善局部血液循环, 从而改善吞咽功能, 提高患者的生活质量[15]。
本研究通过洼田饮水试验不但可以判断患者是否存在吞咽障碍, 也可对其程度进行分级, 从而对疗效进行评价, 此方法简便安全, 重复测量信度好[16]。SSA量表[10]用于评定患者吞咽功能, 具有良好的信度和效度, 评分内容从易到难, 筛查准确性高。本研究结果显示, 针刺结合康复训练和单纯康复训练均能有效改善缺血性脑卒中患者的洼田饮水试验分级、降低SSA评分并有效提高有效率。在洼田饮水试验方面, 治疗后两者无明显差异。但是, 在SSA评分及总有效率方面, 观察组均优于对照组 (P<0.05) 。
舌咽神经、迷走神经的运动核受双侧皮质脑干束支配, 脑卒中后大脑发生缺血缺氧、两侧半球血管病变, 双侧皮质脑干束损伤时出现吞咽困难, 称为核上性延髓麻痹或假性球麻痹[17]。BDNF为神经营养因子, 广泛分布于中枢神经系统和外周组织, 其对神经元发育、分化、神经生长再生、重塑起着重要作用[18]。研究表明, BDNF在卒中后功能的保护和恢复中起关键作用[19,20], 这对卒中后神经功能的恢复有重要意义。有研究[21,22]显示, 脑梗死患者血清BDNF水平明显低于健康对照组, 且神经功能缺损越严重, 血清BDNF含量越低, 提示脑卒中后血清BDNF可能是卒中严重程度的预测指标之一, BDNF含量越高, 越有利于卒中后神经功能恢复。亦有动物实验[23,24]发现, 在缺血性脑卒中动物模型中, 脑组织BDNF水平升高, 可能为一种内源性保护机制。Takeshima Y等[25]研究发现, 给脑室注射BDNF能够抑制大脑皮层细胞凋亡并缩小梗死面积;Vaisanen J等[26]在BDNF基因缺乏小鼠中发现其梗死灶面积明显大于对照组, 而提高内源性BDNF水平能缓解脑卒中后神经元损伤程度, 以上均提示BDNF对脑卒中后神经损害具有重要的保护作用。本研究中, 两组血清BDNF水平较治疗前均显著升高 (P<0.05) , 且观察组显著高于对照组 (P<0.05) , 提示吞咽障碍的康复进程可能与血清BDNF水平有关, 且针刺治疗能进一步上调血清BDNF的表达, 保护神经元及促进神经功能的恢复, 从而对吞咽功能恢复起到正向促进作用。
综上所述, 针刺结合康复训练能有效提高缺血性中风后患者吞咽功能, 且功能改善及总有效率优于单纯康复训练, 结合针刺治疗本病具有一定优势。同时提示血清BDNF水平的升高可能是卒中后吞咽功能康复的潜在机制之一。
来源：中华中医药杂志 作者：黄健婷 罗晓舟 崔韶阳 许明珠 唐纯志