2型糖尿病是一组由体内胰岛素分泌不能满足正常人体需要或胰岛素不能正常起作用引起的以糖代谢异常为主要特点的代谢性综合征。我国成人糖尿病患病率逐年升高, 尤其是老年人, 严重影响患者的生活质量。本文结合各家学说从理论研究及中医药治疗等方面对2型糖尿病从肝脾论治的现状和近代研究进展情况展开论述。
1 理论基础
1.1 从肝论治理论基础
(1) 传统医学理论
肝主疏泄, 喜条达而恶抑郁, 其气通而不滞, 散则不郁。各脏腑之气的运动协调均依赖于肝气的疏泄功能发挥得当。现代人们生活节奏加快、工作压力大易致肝气不疏、肝郁气滞。情志失调, 肝失疏泄, 肝郁化火, 阴伤燥热, 上刑肺金, 中伤脾胃, 下灼肾水, 发为消渴。《丹溪心法》中有以疏肝行气之顺气散医治消渴病的记录, 揭示了肝郁在消渴病病因和作用机制中的作用, 已有研究发现用逍遥散等疏肝之法在治疗糖尿病上颇有效果[1]。《临证指南医案》指出:“心境愁郁, 内火自燃, 乃消症大病。”《外台秘要》中有消渴患者“悲哀憔悴, 伤也”的记录, 说明精神原因会引发糖尿病或加重病情。
(2) 当代学者的认识
消渴病的病因病机复杂。王磊等[2]认为消渴的基本病机是肝失疏泄, 所以治疗糖尿病时应从调肝疏肝出发, 调和气血阴阳, 生活中应调畅情志, 使肝气条达, 气血调和。翁小容[3]研究发现, 单从生物医学角度治疗糖尿病效不佳, 须在药物治疗的同时重视消除来自外界的不良刺激, 通过归纳中医心身医学思想及临床经验, 提出糖尿病治疗要从肝论治, 可从疏肝清肝、柔肝养肝等方面来整体调整。KONTOANGELOS K[4]研究结果显示, 有抑郁症状的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白均处于不稳定水平。卢伟等[5]认为糖尿病合并抑郁症的患者病机主要是肝气郁结, 可用柴胡疏肝散解郁安神。刘剑等[6]从现代医学结合传统医学的角度出发, 认为传统医学中肝调畅气机、藏血和疏泄等功能, 对应现代医学中肝脏参与人体物质代谢、脂肪与蛋白质的消化吸收及转化合成和维持血糖平衡的作用, 肝功能损伤可导致肝糖输出增加, 使机体代谢异常, 而致血糖升高。消渴病发展的重要诱因是情志失调, 临床可见多数患者长时间受精神环境因素影响, 患病后会出现忧虑、恐惧、抑郁等肝失疏泄的表现。现代医学发现情绪变化会影响胰岛素的分泌, 人在烦躁时血胰岛素含量减少, 人处于忧郁状态下需要胰岛素的量会增多, 相反, 当这种情绪消失后, 症状减轻, 需要胰岛素的量也相应减少。
1.2 从脾论治理论基础
(1) 传统医学理论
脾为后天之本, 主运化水谷, 脾运化功能正常, 则水谷和津液能正常吸收并输送到全身器官, 饮食不节或脾气虚损会导致脾运化失常, 易发为消渴。《素问·奇病论》云:“夫五味入口, 藏于胃, 脾为之行其精气, 津液在脾, 故令人口甘……此人必数食甘美而多肥也, 肥者, 令人内热;甘者, 令人中满, 故其气上溢, 转为消渴。”《备急千金要方》提到:“凡积久饮酒, 未有不成消渴。”认为摄入过量肥甘和烟酒之品会伤及脾胃, 而致消渴病。《黄帝内经》认为脾和水津关系密切, 水和津液从口进入胃后到达脾, 脾发挥布散精气津液的作用, 滋养各脏腑, 脾的转输功能正常, 肺的津液充足则燥渴自止。
(2) 当代学者的认识
翟永杰等[7]认为传统医学的脾概括了消化系统的功能, 包含胰腺在内, 胰腺分泌多种消化酶, 将食物中的营养成分分解成小分子后被机体吸收, 对应“脾主化生精微”的功能;而胰腺分泌的激素参与了人体物质代谢及水液代谢的过程, 对应“脾主运达升清”的功能。王艺飞等[8]发现脾瘅对应于现代医学中糖尿病前期即糖调节受损, 认为其病因为后天失养、饮食不节等导致脾虚热郁, 最终导致糖尿病的发生。研究发现, 线粒体功能不正常会引起糖尿病和胰岛素抵抗, 细胞外养分过多会通过激活mTOR信号的传导路径来阻挡胰岛素的信号传递, 最终使葡萄糖的转运功能障碍, 从而引发糖尿病[9]。糖尿病的产生与发展和线粒体、能量代谢功能的减退相关, 而脾虚主要就是通过能量代谢障碍体现出来的[10]。师林等[11]认为线粒体的功能和AMPK信号传导异常是脾虚患者的主要表现形式, 两者异常可引起糖尿病, 提出采用健脾益气法逐渐恢复异常的线粒体功能和AMPK-mTOR信号传递, 从而达到治疗糖尿病的目的, 从深层次揭开了糖尿病脾虚证的本质。
2 中医治疗概况
2.1 从肝论治
疏肝理气、调畅气机是治疗糖尿病的重要方法。肝失疏泄, 可致阴虚、燥热、血郁、痰浊等病理产物, 因此肝失疏泄是糖尿病的始动因素, 临床治疗应以疏肝为主, 结合清热、活血、健脾、养肾等治法。根据肝与糖尿病的关系, 从肝论治需从调和肝的疏泄功能着手, 多从疏肝、清肝、调肝来辨证施治, 如柴胡疏肝, 白芍、枸杞养肝, 从而恢复肝的疏泄功能[12]。研究表明, 情绪问题与糖尿病互为因果, 多数糖尿病患者有不同程度的抑郁症状, 其病机为肝气郁结, 临床采用柴胡疏肝散疏肝行气, 可有效缓解抑郁症状, 同时对患者的血糖、血脂等指标也起到了很好的调节作用[13]。冯兴中[14]常以疏肝理气为基本治则, 采用四逆散治疗糖尿病, 临床上每多奏效。王晓敏等[15]研究发现具有养阴疏肝作用的一贯煎可以有效降低糖尿病大鼠的血糖, 其机制可能与降低白介素-6及提高磷脂酰肌醇-3激酶水平有关。
2.2 从脾论治
脾虚是糖尿病发病的重要病机, 且贯穿于糖尿病的整个过程。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“消渴起于中焦”, 指明消渴发病的根本原因, 因此在临证中使用能够使脾气上升的药物, 如黄芪加鸡内金起到敛脾涩精的作用, 该治法普遍运用于临床, 疗效颇佳。黄咏梅[16]将60例糖耐量异常患者随机分为两组, 对照组予常规治疗, 观察组加用健脾祛湿法, 治疗8周后观察组总有效率为90%, 明显高于对照组的73%, 且观察组血糖值明显低于对照组, 结果表明运用健脾祛湿法治疗糖耐量异常的糖尿病前期患者, 可有效控制血糖水平, 从而延缓糖尿病的发生时间。有学者研究发现, 肥胖的2型糖尿病患者有胰岛素抵抗的问题, 中医理论中肥胖的关键病因是脾虚, 也是2型糖尿病的一个基本病机, 因此在临床实践中用健脾益气法治疗, 效果甚佳[17]。
2.3 肝脾同治
脾乃气血生化之源, 脾虚消渴日久导致精微不足, 气血生化乏源, 久之会影响肝藏血功能。肝血不藏, 疏泄失职, 精微无法散布四肢百骸、汗毛孔窍, 则会加重消渴。故而可见肝脾关系密不可分且相互影响, 肝郁和脾虚互为因果, 共同构成消渴病的病机, 所以疏肝健脾是治疗糖尿病的关键治法。有学者在临床治疗糖尿病时从肝脾出发, 运用自拟健脾汤治疗效果明显, 发现此法除了降糖、降脂及改善胰岛素抵抗外, 还有降酶的作用, 能减轻肝脏的脂质沉积, 改善肝功能[7]。
王国珍等[18]将150位糖耐量减低的患者随机分成两组, 对照组予常规疗法, 治疗组加用自拟健脾理气祛瘀方治疗, 结果表明在糖尿病前期运用健脾疏肝理气法治疗可明显减少胰岛素抵抗的发生, 减缓糖尿病发病。陈波等[19]运用莫沙必利合加味小柴胡汤治疗糖尿病胃轻瘫, 临床疗效优于单纯使用西药患者, 为肝郁脾虚型糖尿病胃轻瘫患者的临床治疗提供了新的切入点。庞国明等[20]研究认为, 在2型糖尿病发病过程中肝郁脾虚证占很大的比例, 用纯中药制剂糖尿康片针对此证型治以疏肝运脾, 治疗后相关症状积分和检查指标都有明显改善, 且毒副作用小, 临床疗效显著。
3 小结
从肝脾论治消渴病从古至今都有医家在不断的探索研究, 在理论基础和治疗等方面均获得了一定的研究成果, 为临床治疗消渴病提供了更加广阔的思路。但肝郁脾虚之说仍不完全成熟, 对消渴病治疗的影响还不够大, 仍需要不断地研究与探索, 利用科学实验及临床实践加以证明, 有利于肝脾论治消渴病广泛地在医疗实践中加以使用。
来源：中国民间疗法 作者：刘晓琦