卵巢储备功能低下 (decreased ovarian reserve, DOR) 是指卵巢存储卵泡的数量和质量降低, 性激素水平下降、生殖功能减退, 继而出现月经失调、排卵障碍、不孕、闭经等一系列临床症状的疾病。本病在不孕症女性的发病率约为10%[1], 因首次生育年龄推后及“二孩”政策的全面放开, 近年来发病率有上升的趋势[2]。袁惠霞教授学养深厚, 从事中医妇科临床、科研工作30余年, 对于诊治卵巢储备功能低下所致不孕症, 积累了丰富的临床经验, 现将其治疗DOR所致不孕症的经验总结如下。
1 病因病机
1.1 肾虚为主, 多脏受累
《素问·六节藏象论篇》曰:“肾者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也。”肾为先天之本, 元气之根, 藏真阴而寓元阳, 主宰女性生殖功能的发育、旺盛与衰退。肾气的盛衰决定了天癸的盈亏, 而天癸是月经产生的基础, 肾气盛, 天癸至, 冲任畅达, 月经来潮。肾气衰, 天癸竭, 则经水乏源。“肾藏精”精血同源, 肾精是产生月经的物质基础, 肾精不足, 精亏血少, 天癸乏源, 冲任血海空虚, 胞宫胞脉失养, 则经断难以摄精成孕。《傅青主女科》云:“经水出诸肾……肾气本虚, 何能盈满而化经水外泄?”可见肾在月经来潮或闭绝中起主导作用, 而月经的产生是女性摄精成孕的关键。肾为先天之本, 肝肾乙癸同源, 肾主藏精、肝主藏血, 精血相生, 肾虚易致肝阴不足, 冲任乏养, 经血无源, 渐至经少甚至闭经;脾胃为后天之本, 脾脏受累, 化生乏源, 气血生化不足而脾虚血少, 血海不满, 遂致经闭不孕。故卵巢储备功能下降所致不孕以肾虚为主, 与肝、脾密切相关。
1.2 情志不遂, 肝失疏泄
情志泛指人的情绪、情感活动, 情志与肝的疏泄功能密切相关, 肝的疏泄功能正常, 气机调畅, 气血和调。若情志失调, 气机不畅, 肝失疏泄, 血失通畅, 络脉阻滞, 气血不达, 胞宫、胞脉、胞络失去气血濡养, 血海不能满溢而致闭经, 则不能摄精成孕。“百病生于气也”, 气为诸郁之首, 肝气郁则诸脏之气郁, 《傅青主女科》曰:“妇人有怀抱素恶不能生子者……是肝气郁结。”肝郁气滞, 以致冲任不能相资, 冲为血海, 任主胞胎, 互为相通, 冲任不能相资, 则不能摄精成孕。故卵巢储备功能低下所致不孕症多伴有肝郁气滞。
1.3 瘀阻胞络
血瘀理论始于《内经》, 书中虽无血瘀之名, 但有“血凝涩”“脉不通”“血著”等记载, 瘀血为病理产物性致病因素, 有广义和狭义之分。狭义的瘀血指恶血、败血、衃血、蓄血等“有形之瘀”;广义的瘀血既包含了狭义的瘀血, 更泛指由于痰浊、湿阻、食滞、寒凝、气滞等“无形之瘀”。素性抑郁或恚怒, 情志不遂, 肝气郁结, 疏泄失常, 气为血之帅, 气滞血亦滞, 血滞则成瘀血, 瘀血停留不去, 则新血不生, 血海蓄溢失常, 气血失调, 月经周期调节紊乱而致不孕。或素为痰湿之体, 过食肥甘厚味, 脾虚不运, 水湿壅滞, 聚液成痰, 痰湿聚结胞宫, 凝滞胞脉, 阻滞冲任, 胞脉瘀阻不畅, 不能摄精成孕, 而致不孕。卵巢功能低下病因复杂, 病程较长, 久病则虚, 久病则瘀, 虚可致瘀, 瘀可致虚, 虚则气血鼓动无力, 血液运行瘀滞, 难以到达胞宫;瘀则机体生新不足, 虚弱乃成, 血海不能按时满盈, 导致月经过少、月经后期, 甚至闭经、不孕。
2 治则治法及分期论治
2.1 治则治法
根据上述病因病机, 袁惠霞教授认为应采用补肾疏肝为指导原则, 依据肾之阴阳的偏盛进行调补, 并给予柔肝理气之品, 以达到滋补肝肾、疏达肝气的目的。肾为先天之本, 五脏六腑之根, 所藏先天之精是生殖、发育的根本。《景岳全书》载:“五脏之阴气, 非此不能滋;五脏之阳气, 非此不能发。”肝肾乙癸同源, 滋补肾水可滋肝木, 肝肾相交则气血充足, 精血互化, 血旺精足, 气血调和, 经候如常。
2.2 分期论治
月经是女性生殖过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现, 袁惠霞教授分期用药从而调整肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡, 使肾气旺盛, 冲任气血调畅。行经期, 以通为用, 加鸡血藤、丹参、赤芍等以活血通经;经后期, 以补肾养血为主, 加菟丝子、枸杞子、女贞子等滋补肝肾;排卵期补肾活血温阳为主加仙茅、淫羊藿、赤芍;经前期, 以补肾助阳为主, 加巴戟天、鹿角霜、肉苁蓉。
3 病案举隅
患者, 女, 35岁, 已婚。2017年6月以“未避孕未孕3年”就诊。既往月经:3~5/35~42d, 经量少, 色暗, 有血块, 经行腹痛, 伴腰酸, 末次月经:2017年5月8日。舌红、苔薄白, 脉沉细。性激素FSH/LH为3.4, 提示卵巢功能低下, B超监测无优势卵泡发育, 子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅。男方精液正常。诊断:继发性不孕 (肾虚血瘀型) ;卵巢功能低下。治以补肾、活血祛瘀之法。处方:菟丝子20g, 鸡血藤30g, 川续断片10g, 丹参15g, 川芎10g, 月季花10g, 紫苏梗6g。水煎, 每日1剂, 早晚分服。随后复诊依据月经周期分期及临症变化进行加减治疗, 连续治疗3个月。于2018年2月就诊诉经停50余日, 查B超示:宫内早孕, 血清绒毛腺性激素 (HCG) 2 593mIU/mL, 血孕酮 (P) 26.8ng/mL。
按语:袁惠霞教授在诊治卵巢储备功能低下所致不孕症时以“肾为先天之本, 主生殖”“经闭者必有瘀, 瘀去血自和, 血和瘀去经自复”理论为指导, 以补肾为法, 兼顾活血祛瘀。此例患者平素经行量少, 色暗, 有血块, 经行腹痛, 伴腰酸, 脉沉细, 属虚中夹瘀, 为肾虚瘀血内阻胞宫。方中菟丝子味甘性温, 《本经》曰:“为补脾肝肾之要药, 三经俱实, 补不足, 益气力, 肥健人, 于滋补之中, 皆有宣通百脉, 温运阳和之意。”川续断味苦, 性微温, 《日华子本草》曰:“助气, 调血脉, 补五劳七伤, 破癥结瘀血。”与菟丝子相配伍为君药。丹参味苦性寒, 为妇科调经要药, 功善祛瘀生新;川芎味辛温, 为“血中之气药”, 能行气活血化瘀, 二者配伍, 属寒热配对, 共为臣药。鸡血藤活血调冲, 祛瘀通络;月季花活血调经, 疏肝解郁;紫苏梗味辛性温, 入肺、脾、胃经, 宽胸利膈。诸药合用, 活血而不动血, 祛瘀而不破血, 性味平和, 达到补肾益气, 瘀去新生, 调理气血助孕之功。
参考文献
[1] RASOOL S, SHAH D.Fertility with early reduction of ovarian reserve:the last straw that breaks the Camel's back[J].Fertility Research&Practice, 2017, 3 (1) :15-26.
[2] 胡毅娜, 丁涛, 赵琰, 等.两种降调节方案体外受精胚胎移植出生结局的比较[J].中国妇幼保健, 2017, 32 (4) :808-810.
来源：中国民间疗法 作者：王永富 陈孝萍 薛云云 王芳菲