黄甡辨治小儿腹泻经验浅谈
小儿腹泻是小儿常见的疾病之一, 是由多病原体和多因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特点的消化道综合征, 多发于6个月至2岁的婴幼儿, 是造成小儿营养不良及生长发育障碍的主要原因之一[1]。黄甡教授从中医学角度出发, 以辨大便、辨肛门为主要诊断依据, 对小儿腹泻进行论治, 并在临床获得较好效果, 现报道如下。
1 辨大便
1.1 辨气味
大便是饮食物经胃肠道消化吸收后, 由肛门排出的糟粕。通过对大便的诊察, 可探知有无邪气侵留、脾胃运化的强弱、体内津液的盈亏、脏腑功能的盛衰、阴阳平衡与否等身体状况。有学者提出大便乃脏腑之信使的学术观点[2]。正如张景岳云:“二便为一身之门户, 无论内伤外感, 皆当察此, 以辨其寒热虚实。”《素问·五脏别论》曰:“凡治病必察其下。”说明了辨大便气味的重要性。黄甡教授在临床诊治小儿腹泻时, 将辨大便气味分为酸腐、臭如败卵、味腥、无味等。《素问·五脏别论》云:“魄门亦为五脏使, 水谷不得久藏。”六腑以通为用, 大肠通过大便排出糟粕湿浊之气, 若大肠功能失常, 或他脏影响大肠均会造成大便排泄失常形成病理变化。如《伤寒杂病论》第157条云:“伤寒汗出, 解之后, 胃中不和, 心下痞硬, 干噫食臭……下利者, 生姜泻心汤主之”。此为食积内停, 下利作泄, 大便酸腐。任应秋先生说:“脏无出路, 腑有出路, 故在脏之邪, 必使之经腑而出。”因此辨大便气味能够探查内在脏腑的生理功能。小儿脾常不足, 饮食失宜, 伤及脾胃, 脾胃一伤, 病则由生, 食积停滞, 伤食作泄, 如《伤寒杂病论》第256条云:“阳明少阳合病, 必下利……脉滑而数者, 有宿食也。”宿食不化, 浊气上逆则嗳腐吞酸, 浊气下流则大便酸腐臭秽。若邪热扰及胃肠则下利秽浊, 臭如败卵, 如《伤寒杂病论》第34条之葛根黄芩黄连汤证。若热在血分, 下利便脓血者, 此为湿热毒邪郁结大肠, 临床可见泻物臭秽熏鼻。大便闻之味腥见于寒湿犯胃, 脾寒不运, 脾阳不展, 水液不化, 经腑而出, 如《灵枢·师传》云:“肠中寒, 则肠鸣飧泄。”若失治误治, 饮郁化热, 遂成邪热利, 如《伤寒杂病论》曰:“太阳病, 外证未除, 而数下之, 遂协热而利, 利下不止, 心下痞硬, 表里不解者, 桂枝人参汤主之”。再者, 风寒之邪侵犯胃腑或寒邪直中少阴, 下利作泄, 大便闻之无味, 如“太阳与阳明合病者, 必自下利, 葛根汤主之。”
1.2 辨性状
黄甡教授在临床辨治小儿腹泻时依据大便质地、形状以协助诊断, 辨证分型, 其可大致概括为泡沫便、黏液便、米黄便、奶瓣夹食便、糊状便、溏薄便、水样便, 脓血便。小儿脏腑娇嫩, 不耐寒热, 每感外邪, 极易入里, 小儿脾常虚, 肺常不足, 受寒之后, 肺脾失常, 水液代谢紊乱, 则泄泻泡沫便, 正如《素问·脉要精微论》云:“久风为飧泄。”又如《素问·生气通天论》云:“因于露风, 乃生寒热, 是以春伤于风, 邪气留连, 乃为洞泄。”可用祛风散寒之法治疗, 方如葛根汤、藿香正气散等。小儿纯阳之体, 感邪化热, 则成黏液便, 如《黄帝内经》曰:“水液混浊, 皆属于热。”此类腹泻往往病势凶猛, 威胁小儿生命, 因此在临床诊治中要适当配合西医治疗, 如《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热。”临床若见米黄色大便, 则多为湿热, 如《黄帝内经·灵枢》曰:“肠中热, 则出黄如糜。”此时可用清利湿热之法, 如三仁汤、甘露消毒丹等。小儿饮食不当, 加之多食高热量、高蛋白食物, 湿热内生, 黄为脾之色, 脾胃湿热, 本色外现, 则见米黄色大便。若食积内停, 脾不运化水谷精微, 饮食物直接通过肠腑传至魄门, 遂成奶瓣夹杂不消化食物便, 如《伤寒杂病论》第91条云:“伤寒医下之, 续得下利清谷不止, 身疼痛者……救里宜四逆汤。”此时可用理中汤温补中阳, 兼以消积健脾。临床若见糊状大便, 则为脾虚之证, 如《素问·至真要大论》云:“太阳之胜……寒入下焦, 传为濡泻。”中医认为“无湿不作泄”, 可用六君子汤、平胃散等祛湿健脾。若大便溏薄多为脾肾阳虚, 如林珮琴在《类证治裁·泄泻》云:“肾中真阳虚而泄泻者……此由丹田不暖, 今肾阳衰, 则阴寒甚……即洞泄难忍。”大便溏薄, 火不暖土, 泄泻不止, 如《黄帝内经》曰:“诸病水液, 澄澈清冷, 皆属于寒。”可用四神丸、附子理中汤等进行治疗。若见水样便则为湿邪内盛, 古人有“利小便而实大便”之法, 可采用胃苓汤利水渗湿, 如《伤寒杂病论》第159条曰:“伤寒服汤药, 下利不止……利不止, 医以理中与之, 利益甚……复不止者, 当利其小便。”临床中若小儿腹泻日久, 迁延不愈, 可见脓血便, 此多为肾阳虚弱, 固涩无权, 血液外溢, 导致出血, 如《伤寒杂病论》第307条言:“少阴病, 二三日至四五日……下利不止, 便脓血者, 桃花汤主之。”
2 辨肛门
小儿皮肤黏膜娇嫩, 大便经过肛门时若夹杂秽浊之物, 肛周黏膜则易损伤。有学者[3]将泄泻辨肛门分类, 肛门发红者为热, 不红者为寒;暴泻肛门红赤者, 属湿热;泻久肛门红者, 属虚热;若暴泻肛门不红者, 属寒湿;久泻肛门不红者, 属虚寒。黄甡教授在临床中将其分为肛门红肿饱满、肿而不红、红而不肿、肛门起皱、肛门下坠甚则脱肛。小儿脾胃湿热, 泄利不止, 湿热之毒伤及肠腑, 肛门色红, 水湿郁于黏膜, 组织水肿可见肛周饱满水肿;若肛周饱满不红, 则多为寒湿而无热象, 以温阳散寒之法治疗;若泄泻日久, 小儿阴液亦伤, 肛周只红不肿, 多以养阴之法治疗。有学者认为小儿腹泻日久可伤及肝阴、脾阴、肾阴。湿热本已伤阴, 若热泄日久, 津液亦被大量耗损, 加之小儿纯阳之体, 如此造成阴伤。阴伤日久, 肛周黏膜缺少津液濡养, 可见肛门干燥, 重则起皱脱屑, 对此证的治疗黄甡教授认为除了滋补阴精外, 还应酌情使用外用药减轻患儿痛苦。研究证实, 以养阴利水法为代表的猪苓汤治疗小儿腹泻疗效明显, 且疗效优于西药[4]。患儿若腹泻病情缠绵, 治不得法, 护理不当, 稚阴稚阳之体更易损伤, 可见中气不足或脾肾阳虚之证, 临床可见肛门下坠或脱肛, 治疗可用补中益气汤合四神丸加减, 以提升中气, 温补脾肾阳气。
3 小结
笔者总结黄甡教授多年对小儿腹泻的辨治特点, 通过辨大便的气味、性状, 辨肛门, 再结合中医问诊、闻诊等进行辨证论治, 对腹泻患儿进行精准治疗, 值得同道借鉴。
参考文献
[1]程凤琴, 王晓鸣.中医诊治小儿急性腹泻的规律研究[J].中医儿科杂志, 2011, 7 (1) :59-64.
[2]张瑶, 贾英杰.大便乃脏腑之信使[J].山东中医杂志, 2016, 35 (2) :157-158.
[3]余国俊, 林科贤.小儿久泻伤阴的辨证论治[J].新中医, 1975, 7 (1) :20-22.
[4]张炜, 申广生, 海洋, 等.猪苓汤治疗阴虚型小儿急性腹泻病205例[J].中国中医药现代远程教育, 2013, 11 (9) :76-78.
来源：中国民间疗法 作者：张亚松 黄甡