脊柱结核性窦道是继发于原发性肺结核或胃肠道结核, 其结核分枝杆菌通过血液播散侵入椎骨和周围组织, 导致病灶处积聚大量脓液、死骨、干酪样坏死组织和结核性肉芽组织, 脓液向体表腐蚀溃破形成的盲端排脓通道。临床经过科学规范的抗结核治疗, 配合外科清创、引流、抗感染等治疗, 大多可以痊愈, 但有少数患者病情反复, 缠绵难愈。笔者在临床上对30例久不愈合的脊柱结核窦道患者采用外科清创去腐, 窦道外敷麝香, 纱布条填塞引流排脓, 内服抗结核药物等治疗, 疗效显著, 现报道如下。
1 临床资料
30例反复、缠绵难愈患者均为2010—2016年甘肃医学院骨科门诊患者, 其中男14例, 女16例;年龄14～16岁者5例, 18～20岁者13例, 28～30岁者12例;胸椎结核13例, 腰椎结核17例;病程逾6个月者3例, 1年者14例, 2年者13例;窦道8～15cm;深部脓肿向体表溃破者5例, 手术切开、引流脓肿后切口不愈合者17例, 手术剔除病灶并行骨内固定术后、切口不愈合者13例;窦道脓液培养:金葡菌 (+) 16例, 大肠杆菌 (+) 14例;X线示椎骨、内固定均正常。
2 治疗方法
采用外科清创去腐, 窦道外敷麝香, 纱布条填塞引流排脓, 内服抗结核药物等治疗。 (1) 用碘伏常规消毒窦口及其周围的皮肤, 探针探清窦道长度、走向。 (2) 使用连接输液针头胶管的注射器吸取H2O2并插入窦道内冲洗, 刮匙 (组织剪) 剔除黏附于窦壁的脓液、干酪样坏死和瘢痕组织, 直至暴露新鲜创面且有渗血。 (3) 用0.9%生理盐水反复冲洗至洗液变清。 (4) 用无菌纱布条吸干窦道内洗液。 (5) 将0.2～0.5g麝香粉纳入窦道及其顶部, 留置无菌纱布条填塞引流。 (6) 每日如上法换药1次, 如窦道无新增坏死组织和脓液, 不再使用刮匙和H2O2, 创面无渗液且结痂则停止用药, 隔天用碘伏消毒痂面, 无菌敷料保护窦口, 至结痂脱落愈合。同时配合抗结核药物化疗。
3 疗效观察
30例患者中, 13例治疗25d、13例治疗32d、4例治疗35d后窦道全部二期愈合。X线检查:椎骨骨质形态正常、脓肿消失、病灶边缘整齐。随访至2017年5月均无复发。
4 讨论
脊柱结核性窦道病程进展较缓, 起始不红不热, 病久化热, 蕴蒸成脓, 溃破成漏, 属中医“漏管”的范畴, 以外治为主。此病多由禀体素虚, 痨虫乘虚入侵, 气血瘀滞、邪瘀互结化热, 蕴蒸肌肉筋骨成脓, 毒邪流窜旁处, 可见局部硬肿、脓溃肉腐、穿透成漏, 因此虚、毒、腐、瘀为窦道局部之病因病机。故以解毒、去腐、化瘀、引流为结核性窦道的临床外治法则。
(1) 解毒引流脊柱及周围软组织感染结核分枝杆菌是形成窦道的主要原因, 窦道感染化脓性金黄色葡萄球菌等是加重组织损伤、延缓窦道愈合的重要因素, 故抗结核、抗炎为治疗首要任务。笔者临床上对30例久不愈合的脊柱结核性窦道患者采用外科清创去腐后, H2O2反复冲洗, 窦道内纳入麝香治疗。麝香性芳香走窜, “有杀虫蛊而去风痰”之功。研究表明, 麝香酮能抑制大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌[1];麝香中多肽有MP和麝香65, MP有很强的抗炎活性, 至少为氢化可的松的40倍, 麝香65抗炎活性为氢化可的松的20倍[2]。以上均证实麝香有显著的抗炎 (解毒) 功能, 所以外敷麝香对本组患者的窦道致病菌有积极的治疗作用, 与抗结核药协同作用, 疗效倍增。通过引流使脓液、腐肉等异物及时排出体外, 防止毒邪流窜旁处, 故换药时对窦口周围的坏死组织、过度增生的肉芽组织等及时清除, 确保引流通畅, 防止关门留寇, 复发破溃成漏。《医宗金鉴》载:“凡大毒溃烂, 内毒未尽……虽即收口, 其于旁处, 复生大疽。”窦道的愈合应从窦顶由内而外、由新生肉芽组织填充, 正常愈合的窦道口微凹陷, 如果突出则说明余毒未尽, 即使结痂也会复发成漏。
(2) 去腐生肌坏死组织及其他异物妨碍窦道的愈合并易引发感染。结核病灶周围常发生栓塞性动脉炎, 造成病灶周围成为无供血区, 阻碍抗结核、抗感染药物进入病灶, 这就是病灶清除术的病理学依据。《医宗金鉴》亦曰:“腐者, 坏肉也。诸书云:腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也, 当速去之。”只有将窦道内坏死组织等异物清除干净, 药物才能进入病灶, 窦周血液循环通畅, 肉芽组织才能正常生长, 亦有利于感染的控制。《医宗必读》言麝香“蚀溃疮之脓”[3], 《景岳全书》亦说:“麝香除一切恶疮、痔漏肿痛, 脓水腐肉。”加之外敷麝香前先行外科清创 (扩创) 、H2O2冲洗窦道, 直接快速地去除了脓液、干酪样坏死组织等异物, 比传统中医外科去腐所用之铅粉、红粉等更直接快速, 且无铅、汞等毒副作用, 又能达到去腐生肌、生肌防腐的目的。研究显示, 麝香酮能抑制人血管内皮细胞的凋亡[4]。李宁等[5]研究发现, 麝香可有效促使大鼠颅骨骨缺损区的愈合, 均是麝香生肌作用的体现。
(3) 化瘀生肌本组患者因窦周多种细菌感染及长期刺激, 病灶周围纤维化、无供血区的出现、外科清创损伤窦周毛细血管, 导致病灶局部血液循环差, 组织再生缺乏氧气和营养物质, 中医辨证属于血瘀致虚失养。瘀血不祛, 新血不生, 故窦周筋骨、肌肉失养, 窦周久无新肌可生, 窦道难敛。口服或静脉滴注给药, 由于患处血运差, 药物难以到达病灶或难达到持久有效的血药浓度, 使感染不能有效控制。麝香辛香走窜, 有破血化瘀之功。患处外敷麝香, 药效直达病灶, 作用持久地促进病灶局部血液循环, 组织再生所需的氧气和营养物质充足, 新生肉芽组织才能修复创面。如骨伤科用于续筋接骨、化瘀止痛的七厘散和八厘散等均含有麝香。研究证明, 麝香甲醇提取物有抑制血小板聚集及抗凝血酶的作用[6]。麝香有促进血管重塑和新生的作用, 从而促进血液循环, 这与麝香活血化瘀生肌的作用一致。
参考文献
[1]彭成.中药药理学[M].3版.北京:中国中医药出版社, 2012:310-311.
[2]肖崇厚.中药化学[M].上海:上海科学技术出版社, 1997:540.
[3]李中梓.医宗必读[M].2版.北京:中国中医药出版社, 2005:134.
[4]洪艳丽, 蒋凤荣.麝香酮对氧化应激损伤人血管内皮细胞凋亡的影响[J].中华中医药杂志, 2011, 9 (26) :2178-2180.
[5]李宁, 李应福, 谢兴文, 等.麝香对颅骨骨缺损模型大鼠骨组织转化生长因子β、血管内皮生长因子mRNA表达的影响[J].中医杂志, 2017, 58 (14) :1229-1231.
[6]徐晓玉.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社, 2010:338.
来源：中国民间疗法 作者：杜发强