吕国泰运用六味地黄汤治疗肾系疾病验案4则
吕国泰教授为首批山西省名老中医,首批山西省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。吕老1966年毕业于南京中医学院,曾师从于丁光迪、干祖望、徐景藩等教授,从事中医内科疾病的临床医疗和研究工作50余载,在应用中医药治疗肾系疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊1年余,获益匪浅,兹将吕老应用六味地黄汤加减治疗肾系疾病验案4则总结如下,以飨同道。
1 阳痿
患者,男,34岁,2018年12月28日初诊。主诉:玉茎举而不坚3年。患者于3年前出现玉茎举而不坚,伴早泄,曾服用伟哥类药品,可解一时之快,但易反复发作,今欲生二胎遂来就诊。刻下症:玉茎举而不坚,伴早泄,易疲乏,腰困,阴囊潮湿,纳可,眠中易醒,醒后可再入眠,小便调,大便干,2日1行。舌红,苔薄黄腻,左脉尺沉,右脉沉细。西医诊断:阳痿;中医诊断:阳痿,辨证属肾阴亏虚、湿热下注。治宜滋阴补肾、清利湿热。给予六味地黄汤合四妙散加味治疗,处方:熟地黄10 g,山药15 g,山萸肉15 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,茯苓15 g,苍术15 g,黄柏10 g,薏苡仁30 g,川牛膝10 g,车前子15 g(包煎),女贞子15 g,墨旱莲15 g,沙苑子15 g,菟丝子15 g,葛根10 g,10剂。水煎服,每日1剂。嘱服药期间清心寡欲,戒绝手淫,节制房事。2018年1月7日二诊:药后诸症悉减,上方改用丸剂,淡盐水送服,缓缓图治2个月有余,临房坚实而愈。半年后随访,其妻有孕在身。
按语:阳痿即阳事不举,或临房举而不坚之病证,属于男性性功能障碍。《类证治裁·阳痿》言:“阳密则固,精旺则强,伤于内则不起,故阳之痿。”本案患者恣情纵欲,肾阴不足,水不涵木,阳亢于上,扰乱心神而眠差;阳亢于上不能下纳于肾,肾阳之气鼓动无力则阳物举而不坚,且平素喜酒贪凉,伤及脾胃,酿湿生热,湿热阻滞,影响肾阳之气鼓动而致宗筋弛纵成痿;舌红、苔黄腻、便干、脉细皆为阴虚夹湿热之象。故方用六味地黄汤滋养肾阴,四妙散清利湿热,加葛根解经气之壅遏,女贞子、墨旱莲滋阴补肾以复其损,车前子清热利湿以防瘥复,沙苑子、菟丝子温补肾阳以振其痿,并有阳中求阴之意。
2 隐匿性泌尿系结石
患者,男,30岁,2018年1月4日初诊。主诉:反复发作肉眼血尿3年。患者平素嗜食辛辣肥甘,3年来每于运动后发作肉眼血尿,无排尿频急涩痛,休息或多饮水后2～3日可自止。2017年12月中旬于运动后再次出现肉眼血尿,遂来就诊。刻下症:肉眼血尿,伴右腰困痛,口干欲饮,纳眠可,大便调。舌红,有齿痕,苔薄黄腻,脉沉细。尿液分析+红细胞位相:潜血(++ +),红细胞378个/μL,镜检红细胞满视野/HP,红细胞变形率30%。泌尿系彩超:双肾、膀胱、前列腺未见明显异常,膀胱残余尿量正常。左肾静脉“胡桃夹”综合征检查:左肾静脉未见明显“胡桃夹”现象。泌尿系CT平扫未见明显异常。西医诊断:泌尿系结石(隐匿性);中医诊断:尿血,辨证属肾阴亏虚、湿热下注。治宜滋阴补肾、清热利湿、化瘀止血。方予六味地黄汤合四金汤加减。处方:熟地黄15 g,生地黄15 g,山萸肉15 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,土茯苓30 g,郁金10 g,鸡内金10 g,金钱草15 g,海金沙15 g(包煎),丹参30 g,地榆30 g,仙鹤草15 g,三七粉4 g(冲服),紫河车4 g(研末吞服),5剂。水煎服,每日1剂。嘱清淡饮食,多饮水,多活动。2018年1月9日二诊:药后诸症均减,并于服药第4 日排出细沙样结石,予原方守服,5剂,水煎服。2018年1月15日三诊:药后无不适症状,服药期间于运动后未见肉眼血尿。舌红,有齿痕,苔薄黄,脉沉细。查尿液分析:潜血(-),红细胞0个/μL。予上方去丹参、地榆、仙鹤草、三七粉、土茯苓,加茯苓10 g,5剂,水煎服。随访3个月,于运动后未复发肉眼血尿。
按语:泌尿系结石指泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样聚集物,包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿路结石,好发于青壮年男性,是泌尿外科最常见的疾病之一。《诸病源候论》云:“肾主水,水结则化为石,故肾客砂石。”患者时值壮年,欲望过度,耗伤肾阴,又嗜辛辣肥甘,酿湿生热,湿热互结,蓄于下焦,煎熬尿液,浊质凝结,阻于肾络,发为尿血。右腰困痛为浊质凝结于肾络、不通则痛所致,口干欲饮为阴虚津亏之征;舌红、有齿痕、苔薄黄、脉沉细为阴虚兼湿热之象。故用六味地黄汤滋阴补肾,四金汤清热利湿,去山药,加生地黄、紫河车滋阴养血,加丹参、地榆、仙鹤草、三七粉以化瘀止血。全方共奏滋阴补肾、清热利湿、化瘀止血之效。
3 功能性水肿
患者,男,36岁,2018年7月26日初诊。主诉:间断双下肢浮肿3年。患者于3年前夏无明显诱因出现双下肢浮肿,午后甚,晨起减轻,未行诊治,水肿自行消失。今年夏天又出现上述症状,右下肢肿甚,遂来就诊。刻下症:双下肢浮肿,右下肢肿甚,腰困,阴囊有湿冷、紧缩感,排尿频数、淋沥不尽,有灼热感,小便色黄,夜尿3～4次,大便时干时溏,溏时多,每日1次。舌淡紫,有齿痕,舌苔薄黄,脉细弦尺沉。既往有哮喘病史15年,前列腺炎病史11年。尿液分析正常。血生化:肝功能、肾功能、心肌酶、血脂、血糖均正常。甲状腺功能正常。腹部彩超:肝、胆、脾、双肾均未见明显异常。心脏彩超+左心功能测定:心脏结构未见明显异常,心功能正常。下肢血管彩超:未见明显异常。西医诊断:功能性水肿;中医诊断:水肿,辨证属肺、脾、肾三脏亏虚,湿瘀阻络。治宜补肺健脾益肾、化瘀利水以消肿。方予六味地黄汤合五皮饮加减。处方:熟地黄10 g,山药15 g,山萸肉15 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,茯苓皮20 g,大腹皮10 g,陈皮10 g,生姜皮10 g,五加皮10 g,黄芪30 g,肉桂10 g,川牛膝10 g,车前子15 g(包煎),生薏苡仁30 g,砂仁10 g(后下),5剂。水煎服,每日1剂。2018年8月2日二诊:下肢浮肿较前减轻。舌淡紫,有齿痕,舌苔薄黄,脉滑。在原方基础上加桃仁10 g,红花、防己10 g,5剂,水煎服。2018年8月9日三诊:下肢浮肿明显减轻,排尿频数、淋沥不尽及灼热感减轻,夜尿2～3次,阴囊湿冷、紧缩感缓解,大便基本成形。舌淡紫,有齿痕,舌苔薄黄,脉滑。予上方守服,5剂,水煎服。2018年8月14日四诊:下肢水肿消失,排尿频数、淋沥不尽及灼热感明显减轻,夜尿1～2次,大便成形。舌淡红,有齿痕,舌苔薄黄,脉滑。予原方加生地黄15 g,去茯苓皮、生姜皮、肉桂,加淫羊藿10 g,仙茅10 g,5剂,水煎服。2个月后随访,水肿未再发,排尿异常尽消。
按语:功能性水肿又称特发性水肿,是以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征。《景岳全书》云:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾;今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”患者为货车司机,饮食不规律,劳倦有余,肺脾肾亏虚,通调、转输、气化失权,致体内水液潴留,泛滥肌肤而发为水肿。腰困为肾虚腰府失养所致;夜尿次多、排尿淋沥,阴囊有湿冷、紧缩感,为下元虚冷之征;排尿频数、灼热及小便色黄为湿郁日久化热下注所致;大便时干时溏为脾虚湿滞之象;舌紫为久病入络成瘀之征。故予六味地黄汤加味(加黄芪、肉桂、砂仁、生薏苡仁)以补肺健脾益肾,五皮饮行气化湿、利水消肿,川牛膝、车前子化瘀利水。
4 跖筋膜炎
患者,男,25岁,2018年8月2日初诊。主诉:双足跟疼痛1个月。患者于1个月前吹空调睡觉后出现双足跟疼痛,得温痛减。刻下症:双足跟疼痛,起步时明显,影响行走,纳眠可,二便调。舌质淡,有齿痕,舌苔薄黄腻,脉沉细。双足X线片示未见骨刺及软组织肿胀。西医诊断:跖筋膜炎;中医诊断:足跟痛,辨证属肝肾不足,寒湿阻络。治宜滋补肝肾、散寒除湿、通络止痛。方用六味地黄汤合萆薢化毒汤加减。处方:熟地黄15 g,山药15 g,山萸肉15 g,丹参30 g,泽泻10 g,土茯苓30 g,桂枝10 g,细辛3 g,川牛膝10 g,车前子15 g(包煎),防己10 g,生薏苡仁30 g,木瓜10 g,萆薢15 g,醋延胡索30 g,川楝子15 g,徐长卿10 g(后下),5剂。水煎服,每日1剂。随访5剂后痛止,行走如常,未再发。
按语:跖筋膜炎又称足底筋膜炎,是足底肌腱或筋膜的无菌性炎症反应。肝主筋,藏血,肾主骨,藏精,肝肾二经及其分支别络均绕足跟部行走。患者肝肾不足,精血亏虚,筋骨失养,暑天贪凉,复感寒湿,致经络被阻,气血凝滞,不通而痛。故予熟地黄、山药、山萸肉滋补肝肾,桂枝、细辛温经散寒,土茯苓、泽泻、车前子、防己、生薏苡仁、木瓜、萆薢祛风除湿,丹参、川牛膝、醋延胡索、川楝子、徐长卿行气活血。全方共奏滋肝益肾、温经散寒、祛风除湿、行气活血、通络止痛之效。
5 讨论
古有同病异治、异病同治之法。大凡中医临床以辨证施治为要,病名不同,证机相同,其治法相同;病名相同而证机二途,则治法迥异。四病虽各有其名,但其病机均为肾虚邪侵,故采用六味地黄汤加减治疗,故得患者好评。四病均采用六味地黄汤加减治疗,其汤何来?六味地黄丸(原名地黄丸)亦可作煎剂,名六味地黄汤,出自儿科专著《小儿药证直诀》,因小儿为纯阳之体,具有阳常有余、阴常不足之特点,南宋钱乙去金匮肾气丸中的附子、桂枝而化裁为地黄丸,治小儿肝肾阴亏引起的肾怯失音、囟开不合、神不足、目中白睛多、面色白等。后世医家将其范围不断扩大,通治一切肝肾不足引起的腰膝酸软、头晕目眩、视物昏花、耳鸣耳聋、盗汗、遗精、消渴、骨蒸潮热、手足心热、舌燥咽痛、足跟作痛等。原方由熟地黄(炒)八钱,山萸肉、干山药各四钱,泽泻、牡丹皮、白茯苓(去皮)各三钱组成。方中熟地黄滋肾填精为君药;山萸肉养肝肾而涩精,山药补益脾肾而固精,共为臣药;三药同用,共达三阴并补之效。配茯苓淡渗脾湿,助山药益脾,防山药敛邪;牡丹皮清泄肝热,制山萸肉之温,防酸涩敛邪;泽泻清泄肾浊,防熟地黄之滋腻敛邪,共为佐使药。六味合用,三补三泻,补不留邪,泻不伤正,乃补中有泻、寓泻于补、相辅相成之剂。因此,临床中凡由肾阴亏虚引起的各种病证,吕老皆用六味地黄汤治疗,同时强调临证时随症加减,方可获得良效。阴血亏虚甚者,治疗应加强滋阴养血力度,多加用生地黄、当归、女贞子、旱莲草、紫河车;瘀血重者,治疗应加大活血力度,减牡丹皮,加丹参、延胡索、桃仁、红花、川牛膝;湿浊重者,治疗可减茯苓,加土茯苓、防己、车前子、薏苡仁、木瓜、萆薢或合用五苓散或合用五皮饮。吕老教导临证时要遵守古法,深通古法,唯其通,才可不拘泥于古法,才能有所创造。盖临床治病,病有千变,药贵相得,遵古法、守其规矩而变,才能提高疗效,非刻舟求剑所能也。
来源：中医外治杂志 作者：张晓艳 吕国泰