痉挛性瘫痪是中风后常见的致残表现, 一般出现在发病3周后, 主要由于中风后神经元遭到损害, 脊髓前角α和γ运动神经元的高级中枢控制力丧失, 对低级中枢的控制力减弱, 导致运动时阻力增加, 协调性受到影响, 出现以痉挛为基础的异常运动模式[1]。如治疗无效或不及时, 不仅可造成关节畸形以及肌肉萎缩等临床症状, 还会导致机体分离运动迟缓, 严重限制了患者的运动功能, 增加了照料者的负担, 给家庭带来了巨大的经济压力[2]。因此, 打破肢体异常运动模式、诱发部分分离运动、缓解痉挛状态对缩短患者的康复进程有重要意义。针刺是治疗中风偏瘫的重要手段, 其在治疗中风后失语、假性球麻痹等方面取得了显著的临床成效。“靳三针”疗法是岭南针灸学派的重要学术内容, “靳三针”治疗中风后痉挛性偏瘫已被国家科技部列为“十一·五”支撑计划的重要内容, 本研究将靳三针和中药汤剂联合应用, 以观察该治疗方式在缓解痉挛状态和步行能力等方面对痉挛性偏瘫患者的治疗作用, 以为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月—2017年12月来我院治疗的脑卒中后偏瘫伴下肢痉挛状态的患者110例, 根据Excel随机表格法将患者分为研究组和对照组, 每组55例。对照组中男30例, 女25例;年龄45～77岁, 平均年龄 (63.41±2.71) 岁;病程0.3～10个月, 平均病程 (5.02±1.47) 个月。研究组中男29例, 女26例;年龄43～78岁, 平均年龄 (63.79±2.66) 岁;病程0.2～9个月, 平均病程 (5.09±1.48) 个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 纳入标准
符合全国第4届脑血管病学术会议《各类脑血管疾病诊断要点》制定的诊断标准[3]: (1) 经影像学资料确诊; (2) 患者肌张力增高, 腱反射亢进; (3) 年龄80岁以下者; (4) 意识清晰, 生命体征平稳患者; (5) 患者首次发病; (6) 经改良Ashworth评定痉挛程度在2级及以上; (7) 患者及家属知情同意, 并签字确认。
1.3 排除标准
(1) 中风前有肢体运动障碍者; (2) 可逆性神经功能缺损者; (3) 排除神经功能缺损评分 (DNS) 在31分及以上的患者; (4) 接受过其他治疗, 并可能对本研究观察指标产生影响者; (5) 合并心脏、肝、肾等重要脏器功能障碍者; (6) 妊娠期或哺乳期妇女; (7) 精神病患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 康复训练
依据《康复医学》相关标准制定康复训练方案。抗痉挛体位的摆放、被动活动、床上活动、坐位平衡和立位平衡的训练, 步行训练。1天1次, 1次30 min左右, 持续治疗6天, 休息1天。
1.4.2 靳三针
采用颞三针配合挛三针治疗。主穴:颞三针 (病灶侧, 耳尖直上入发际2寸处为颞Ⅰ针, 在其前后各旁开1寸分别为颞Ⅱ针、颞Ⅲ针) 、下肢挛三针 (鼠蹊、阴陵泉、三阴交) [4]。配穴:下肢体挛缩严重者, 加开三针 (人中、涌泉、中冲穴) ;口角歪斜加口三针 (地仓、迎香、夹承浆穴) 。采用直径0.3 mm, 长度25～50 mm的无菌针灸针, 颞三针采用快速进出针法, 在快速捻转间平补平泻手法, 使头部产生麻胀酸感为度[5];下肢挛三针垂直进针, 鼠蹊、阴陵泉穴行提插捻转平补平泻手法, 三阴交行提插捻转手法, 得气后留针30 min。1天1次, 持续治疗6天, 休息1天。
1.4.3 温阳活络汤
组方:茯苓、白芍、海风藤、青风藤、丹参各15 g, 木瓜、川芎各12 g, 天麻、炒白术、天竺黄、天南星各10 g, 炮制子9 g, 干姜5 g。1天1剂, 水煎后分早晚两次服用。
对照组采用温阳活络汤结合康复训练治疗, 研究组在对照组的基础上加用靳三针治疗, 3周为1个疗程, 共治疗3个疗程, 疗程之间间隔15天。
1.5 评价指标
采用临床痉挛指数 (CSI) 评价治疗前、治疗1周后、治疗2周后两组患者的痉挛程度, 分数越高表示肢体痉挛程度越严重[6];采用四肢简化Fugl-Meyer功能量表 (FMA) 评价下肢的运动功能[6];采用改良巴氏指数评定表法 (MBI) 评定治疗前后患者的生活活动能力, 分值越高表示活动能力越强[6];步行能力采用功能性步行量表 (Functional ambulation category scale, FAC) 分级评定[7]。
1.6 统计学分析
所有患者数据采用SPSS 21.0软件进行分析, 计量资料采用表示, 计数资料才用%表示, 采用χ2分析, 定量资料采用方差分析, 两两比较采用Dunnett比较, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后CSI评分比较
研究结果显示, 与治疗前相比两组治疗后CSI评分均呈下降趋势。组间比较结果显示, 研究组治疗1个疗程后、2个疗程后以及3个疗程后CSI评分均低于对照组治疗1个疗程后、2个疗程后以及3个疗程后CSI评分, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
表1 两组治疗前后CSI评分比较
注:与治疗前比较, aP<0.05。
2.2 两组治疗前后FMA评分比较
研究结果显示, 与治疗前相比两组治疗后FMA评分均呈上升趋势。组间比较结果显示, 研究组治疗治疗1个疗程后、2个疗程后以及3个疗程后FMA评分均高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
表2 两组治疗前后跖屈肌群FMA评分
注:与治疗前比较, aP<0.05。
2.3 两组治疗前后MBI评分比较
研究结果显示, 与治疗前相比两组治疗后MBI评分均呈上升趋势。组间比较结果显示, 研究组治疗1个疗程后、2个疗程以及3个疗程后MBI评分均高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
表3 两组治疗前后跖屈肌群FMA评分
注:与治疗前比较, aP<0.05。
2.4 两组治疗前后下肢FAC分级比较
研究结果显示, 与治疗前相比两组治疗后下肢FAC分级均得以有效改善 (P<0.05) , 差异有统计学意义。组间比较结果显示, 治疗1个疗程、2个疗程后两组FAC分级比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组治疗3个疗程后FAC分级显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表4。
表4 两组治疗前后下肢FAC分级比较 (例)
3 讨论
痉挛性瘫痪一般出现在脑卒中恢复期, 主要表现为肌力减退、主动运动控制能力受损等[8,9]。虽然其发病机制尚不明确, 但普遍认为血溢于脑引起上运动神经元受损, 高级神经中枢对低级神经中枢的控制能力减弱, 以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱, 多表现为上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高的临床症状[10]。据研究显示[11], 脑卒中后约90%的患者会出现不同程度的肢体痉挛, 严重限制了运动功能的锻炼, 延缓了患者的康复进程。因此, 缓解脑卒中后肢体痉挛状态、诱发部分分离运动已经成为中风后康复治疗研究的重点和难点之一。
中医学认为, 风中多与肝风内动、情志失调有关, 而脑卒中后痉挛性瘫痪属于“经筋病”“拘挛”等范畴, 主要由于中风后血溢脉外, 机体阴阳失调、脉络受阻, 使筋脉失以荣养, 从而导致肢体拘急或弛缓的不平衡, 表现为麻木拘挛、屈伸不利[12]。这与现代康复医学关于痉挛性瘫痪的认识不谋而合。根据中风患者“阳虚生风”的发病热点, 中医认为应以通经养血、益气活络法治之。本研究中采用温阳活络汤治疗, 组方中茯苓健脾渗湿, 炒白术健脾益气, 两者配伍可治疗脾虚停聚化生痰饮之症, 可助阳气恢复。白芍养血柔肝、解痉止痛;海风藤、青风藤祛风湿、通经络、止痹痛;丹参活血祛瘀;木瓜健脾、抗痉挛;川芎活血祛瘀、祛风止痛;天麻息风止痉、平肝潜阳、祛风通络;天竺黄清热、化痰、安神;天南星燥湿化痰、祛风止痉;炮制子除湿热、清肝火;干姜温中回阳、化痰祛瘀。诸药共用, 起到温阳熄风、化痰通络的治疗效果。现代药理学研究显示, 茯苓多糖具有抗炎、抗氧化以及增强免疫力等多项药理作用[13];川芎可控制内皮细胞 (VECs) 的作用, 增加血流速度, 改善机体微循环。活血类中药可降低纤维蛋白原, 降低脂质过氧化反应, 减轻组织缺血带来的损伤。对照组患者在治疗3个疗程后, CSI评分低于治疗前 (P<0.05) , FMA评分、MBI评分高于治疗前 (P<0.05) , 提示温阳活络汤结合康复运动可以有效缓解患者的肢体挛缩状态, 改善运功功能, 提高日常生活能力。
为了提高脑卒中痉挛性偏瘫患者的康复治疗效果, 再结合中风后患者多出现神经功能受损的临床症状, 本研究在采用康复训练配合温阳活络汤治疗的同时, 结合靳三针治疗。靳三针疗法是在临床实践的基础上创立而成, 而颞三针专为中风偏瘫而设, 从解剖学位置来看, 在手、足少阳胆经分布的区域, 于肝胆相表里, 刺之可激发脑部经络之气, 恢复脑部的供血, 有清肝泻胆、疏通经络的效果, 可促进中风后临床症状的改善, 有利于肢体功能的康复。于晶等[14]研究显示, 颞三针联合语言康复训练可有效的改善中风后失语症患者CRRCAE评分;洪伟等[15]研究认为, 颞三针可明显改善中风患者的认知功能障碍。而上、下肢挛三针通过取穴和手法可有效的平衡主动肌和拮抗肌之间的肌力, 诱发分离运动, 建立正常的运动模式[16,17]。采用提插捻转平补平泻法针刺鼠蹊、阴陵泉穴, 可平衡内外侧肌群张力, 采用提插捻转法针刺三阴交产生强针感, 可抑制过强的肌张力, 使关节挛缩、僵直的状态得以有效缓解[18]。针刺和康复运动联合可以有效的避免代偿运动和异常运动模式的出现。通过对中枢神经系统进行大量本体运动和反复动作强化训练, 使得痉挛状态得以逐步纠正, 正常运动模式逐渐建立, 大脑皮质区动作定型得以更好的完成, 患者运动的协调性和日常生活能力得以提高[19]。现代医学研究表明[20,21], 针灸通过改善脑部血液循环、加强中枢的双向调节从而抑制兴奋过高的脊神经, 提高肢体运动能力和患者的日常生活能力。研究结果显示, 研究组治疗后, CSI评分、FMA评分、MBI评分以及下肢FAC分级改善程度均优于对照组, 提示针药结合可以更有效的改善患者的痉挛程度, 提高运动能力。
综上所述, 靳三针结合康复训练和温阳活络汤能减轻中风后痉挛性瘫痪患者的痉挛程度, 改善患者运动功能, 提高日常生活能力, 提高肢体活动能力。而且中医疗法具有操作简单、安全、成本低廉等优势, 在治疗中风后痉挛性偏瘫方面显示出了独特的优势。
来源：针灸临床杂志 作者：方颖 李劲 杨畅