子午流注针刺结合康复训练对脑卒中患者手功能的疗效观察
因生活方式的改变及脑卒中危险因素加剧, 致使脑卒中发病率不断增加, 并呈低龄化发展, 由于诊疗技术的不断改进, 脑卒中致死率有所下降, 但致残率居高不下, 肢体功能障碍恢复的过程中, 手功能恢复较慢, 临床疗效较差, 在功能障碍的分级标准中, 上肢功能占据全身功能的60%, 而手功能则占据上肢功能的90%[1], 因此手功能障碍严重妨碍了患者日常生活自理能力、影响其重返家庭或社会。大量流行病学研究证实脑卒中发病具有一定的时间聚集性, 中医子午流注理论认为人与天地自然是一个整体, 人体营卫气血运行、生理病理状态随四季寒暑、昼夜阴阳而变化, 脑卒中的发病必定会受到经脉气血流注规律的影响, 临床中采用普通循经取穴治疗忽视了这一点, 笔者在临床中治疗脑卒中重视了天人相应理论, 总结了子午流注针刺法结合康复训练治疗脑卒中后手功能障碍患者39例, 报道如下。
资料
1. 一般资料
前瞻性采用随机数字表法将2017年1月至2017年12月期间我院神经康复科住院患者符合纳入标准的84例患者, 随机分组:子午流注针刺结合康复训练组 (观察组) 、普通针刺结合康复训练组 (对照组) 。其中6例患者因未能全疗程配合治疗而剔除, 余下78例患者男42例, 女36例;年龄在54～78岁之间, 平均年龄 (66.53±4.15) 岁。两组间年龄、性别、病程、病情比较均无差异, 见表1。
2.诊断标准
参照中华医学会神经病分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准[2]。
3.纳入标准
(1) 符合脑卒中的诊断标准; (2) 经头CT或MR证实, 伴有肢体功能障碍 (腕及手肌力0～3级) ; (3) 符合针刺治疗的适应症; (4) 配合子午流注时间进行治疗; (5) 患者知情同意并签署知情同意书或委托家属代签知情同意书。
4.排除标准
(1) 针刺治疗的禁忌症; (2) 伴有失语症、认知功能障碍者; (3) 意识障碍等其他不能配合治疗者; (4) 高热、感染、血压过高、晕针者。
方法
1. 治疗方法
入组患者均接受脑卒中二级预防药物治疗, 观察组给予康复训练治疗结合子午流注针刺治疗, 对照组给予康复训练治疗结合普通针刺治疗。
1.1 康复训练治疗
床上训练:良肢位的摆放、Bobath技术与运动再学习相结合的方法;床旁训练及离床训练:肌力训练、坐位训练及转移训练;作业疗法及生活活动能力训练:磨沙板训练、插棒训练、日常生活自理能力训练。每日运动疗法及作业疗法各1次, 每次45min。
1.2 子午流注针刺
(1) 针刺取穴:取阳明经穴为主, 辅以太阳、少阳经穴, 上肢:肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷。 (2) 时间选择:以时间变化为依据, 逐日按时开穴, 计时:北京时间是以东八时区为标准即以东经120°经线的地方平太阳时计算, 大连的地理经度为东经121°44’～121°49’, 每度相差4min, 于每日辰时或巳时取穴。 (3) 操作方法:患者取侧卧位, 暴露局部皮肤以75%酒精常规消毒, 以 (0.25×25) 、 (0.25×40) 、 (0.25×75) mm一次性华佗牌毫针进针得气后平补平泻, 以出现酸麻胀感为止。留针30min, 期间行针1次, 每日1次, 每周治疗5次, 4周为1个疗程。
1.3 普通针刺
采取传统循经取穴、行针、留针、疗程同上, 仅不采用子午流注针法。
2. 评估方法
首次评定在患者治疗前24h内进行, 再次评定分别于治疗后8、12、16周由同一组医师进行。
2.1 FMA-UE运动功能评分
采用简化Fugl-Meyer量表上肢部分 (Fugl-Meyer assessment of upper extremity, FMA-UE) 评定患者上肢的运动功能, 每项分3级评定, 0分表示不能完成, 1分表示部分完成, 2分表示全部完成;共33项, 满分66分, 分数越高提示上肢功能越好。
2.2 Carroll手功能评定
该量表分为抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前和旋后6类动作, 33项方法, 每项最低分0分, 最高分3分, 满分99分, 分数越高提示手功能越好。
2.3 日常生活自理能力评分
参照Barthel指数 (modified barthel index, MBI) 评定量表, 共10项, 每项最低分0分, 最高分5～15分, 满分100分。0～20分为极严重功能缺陷, 25～45分为严重功能缺陷, 50～70分为中度功能缺陷, 75～95分为轻度功能缺陷, 100分为能自理。
3. 统计学方法
数据结果采用SPSS 13.0软件进行分析, 所得计量数据以±s表示, 组内治疗前、后比较及组间比较采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.两组患者治疗前后FMA-UE运动功能评分变化
见表2。治疗前两组患者FMA-UE运动功能评分差异无统计学意义, 观察组治疗后8、12、16周FMA-UE运动功能评分较治疗前显著升高 (P<0.01) , 与对照组治疗后8、12、16周同期比较, 观察组差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示观察组治疗后改善FMA-UE运动功能评分均优于对照组。
表2 两组患者治疗前后FMA-UE运动功能评分比较 (±s)
注:与本组治疗前比较, **P<0.01;与对照组同期比较, △P<0.05。下表同。
2.两组患者治疗前后Carroll手功能试验评分变化
见表3。治疗前两组患者Carroll评分差异无统计学意义, 观察组治疗后8、12、16周Carroll评分均较治疗前显著升高 (P<0.01) , 与对照组同期比较, 观察组治疗后8、16周差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗后12周与对照组比较, 观察组有升高的趋势。提示观察组治疗后改善Carroll手功能试验评分均优于对照组。
表3 两组患者治疗前后Carroll手功能试验评分比较 (±s)
表1 两组患者基线情况比较
3. 两组患者治疗前后Barthel指数评分变化
见表4。治疗前两组患者Barthel指数评分差异无统计学意义, 观察组治疗后8、12、16周Barthel指数评分均较治疗前显著升高 (P<0.01) , 与对照组比较, 观察组治疗后8、12、16周同期比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示观察组治疗后改善Barthel指数评分均优于对照组。
表4 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较 (±s)
讨论
我国传统中医典籍中中风的记载, 包括了现代医学的脑梗死、脑出血等疾病, 如《针灸甲乙经》曰:“偏枯, 身偏不用而痛”, “偏枯, 臂腕发痛, 肘屈不能伸”。病机为经络不通, 经脉失养, 针刺治疗对脑卒中具有通经活络、调和阴阳、扶正祛邪之功, 基础研究[3]发现, 针刺可减少卒中患者细胞凋亡、增强神经功能, 临床研究[4,5,6,7,8]中取得了丰富的经验。中医学中整体观念认为“人与自然界是一个整体”“天人相应”, 子午流注针法择时选穴, 根据井、荥、输、经、合的经脉气血流注、盛衰开阖的原理, 在阴阳消长、五行生克的理论指导下的针法, 其强调时间因素对针刺效果的影响, 子午流注针法是将十二经脉的五腧穴及原穴配在年、月、日、时干支上而计时取穴的方法。
脑卒中发病时间存在昼夜差异, 这为子午流注取穴提供了理论支持, 清代名医徐灵胎认为“五脏之病与四时之气相应, 故刺穴亦当从时”, 这说明人体气血的运行与自然界的周期变化规律密切相关, 因此针刺治疗与取穴亦当与之相应, 从而提高疗效。祖建等[9]研究发现, 气血流注胃经时为缺血性中风的发病高峰时点, 气血流经肺经、大肠经、胃经、脾经时为发病高峰期, 《素问·八正神明论篇》云:“凡刺之法, 必候日月星辰四时八正之气, 气定乃刺之”。独取阳明经穴为主源于“治萎独取阳明”是中医治疗中风病的经验总结, 阳明经为多气多血, 主宗筋, 取阳明经穴为主以健脾胃、生气血、通经络、濡筋脉, 从而恢复肢体萎废不用之目的。现代康复技术中康复机器手[10]、虚拟现实机器手[11]、脑机接口[12]等设备由于在基层临床科室中普及率较低而患者受益面较窄, 张听雨等[13]研究发现, 电针有助于脑卒中后软瘫期患者肌力改善, 促进手功能恢复, 杨春林等[14]发现, 时间护理可提高卒中患者日常生活自理能力, 本项研究在针刺基础上借鉴了中医子午流注的开穴时间模拟针刺刺激而取得临床疗效, 可见子午流注的理论与现代康复技术相结合可以取得事半功倍的效果。医书有云:“气至为开, 已过为阖, 随其开合而刺之”, 故在治疗时选取最佳时间为每日辰时或巳时, 同时应考虑我国不同地区时间差异, 随经度加减, 本文以大连地区经度为参考, 调整治疗时间, 以期达到最佳临床效果。
脑卒中早期患者及家属的康复目标大多为离床、行走, 近期康复目标实现后, 康复诉求的重点集中在手功能的恢复, 由于手功能恢复较慢, 所以早期重视保持上肢及手部各关节的被动活动范围、诱发主动运动的同时将子午流注针刺治疗运用到临床中, 可缩短恢复的进程。综上所述, 子午流注法针刺强调时穴并重, 将易经理论与针刺法相结合, 将古代时间学与现代生物学相贯通, 择时选经取穴“法于阴阳、和于术数”, 调和经络气血;配合现代康复理念和技术进行康复训练, 提高脑卒中患者运动功能、日常生活自理能力[15]和手功能, 适于基层推广, 促进患者的手功能早期康复。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：王立童 贾爱明 姜永梅