痴呆是指在意识清醒的情况下， 因脑功能障碍产 生的获得性、 持续性的功能损害综合症 ［1 ］ 。临床以记 忆和认知能力逐步下降为主要表现。我国痴呆的患病 率在 5% 左右， 其中大部分是阿尔茨海默病患者 ［2 ］ 。 据 2017 世界阿尔茨海默病报告显示， 到 2050 年平均 每 33 s 都将有一人患上阿尔兹海默病 ［3 ］ 。目前临床 药物治疗首选的胆碱酯酶抑制剂 ［4 ］ 可以缓解症状， 但 有很高的不良反应率 ［5 －7 ］ 。近期的系统综述 ［8 －9 ］ 和 Meta 分析 ［10 －11 ］ 显示， 针灸可以有效的改善阿尔兹海 默病与血管性认知障碍 ［12 ］ 患者的认知功能。针灸通 过调理经络而改善脏腑功能， 故在进行针灸治疗过程 中， 不能只知脏腑而不知经络。经络辨证是针灸学特 色与核心的辨证思路， 临床多以脏腑辨证取穴， 而脏腑 与经络密不可分， 经络循行通畅， 则脏腑功能发挥正 常。鉴于经络的特殊循行及与脑的密切关系， 本研究 尝试探讨痴呆的辨经论治。
1 中医对痴呆的认识
痴呆是由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络， 神机失用而 导致的一种神志异常疾病， 以呆傻愚笨、 智能低下、 善 忘为主要临床表现 ［13 ］156 。老年性痴呆、 血管性痴呆、 混合性痴呆以及其他痴呆都属于中医“痴呆” 范畴。 《灵枢·大惑论》 指出 : “上气不足， 下气有余， 肠胃实 而心肺虚， 虚则营卫留于下， 久之不以时上， 故善忘 也” ［14 ］165 ;《灵枢·天年》 指出 :“六十岁， 心气始衰， 苦 忧悲， 血气懈惰， 故好卧; 七十岁， 脾气虚， 皮肤枯;八 十岁， 肺气衰， 魄离， 故言善误” ［14 ］111 。其中“言善误” “善忘” 虽未言明是痴呆直接导致的， 但古籍中的“健 忘” 不单指记忆力减退， 还时常与精神、 行为异常联系 在一起描述， 故古文献中所描述的“健忘” 有一些即是 当今的痴呆病。除“健忘” “善忘” “言善误” 外， 还有 “喜忘 ” “谬忘” “呆痴” 等众多记载 ［15 ］ 。明代张景岳 《景岳全书 · 杂证谟》 中最先将“痴呆” 作为病名提出， 并著有 “癫狂痴呆” 篇， 对本病有较为详细的记载。文 中指出其形成“痴呆证， 凡平素无痰， 而或以郁结， 或 以不遂， 或以思虑， 或以疑贰， 或以惊恐， 而渐致痴 呆” ［16 ］387 ， 其与经络关系“逆气在心或肝胆二经， 气有 不清而然” ， 其预后 “有可愈者， 有不可愈者， 亦在乎胃 气元气之强弱” ［16 ］378 。故痴呆的基本病机是髓减脑 消、 神机失用、 本虚标实、 虚实夹杂。五脏亏损致髓海 失养为本虚。气滞、 痰浊、 血瘀等为标实。髓减脑消可 由肾精不足或气血亏虚日久髓海失充、 脑失所养所致， 也可由痰瘀等实邪痹阻脑络、 清窍失养所致。
2 痴呆所涉及经脉及辨经论治
痴呆的病位在脑， 与心、 肝、 脾和肾功能失调相关， 与肾关系最为密切 ［13 ］158 。经络辨证是根据经络循行 所过的部位出现的病候来判断疾病所属经络， 是经络 辨证的基础 ［17 ］ 。因此直接或间接与脑联系的经脉对 本病的治疗有特殊意义。
在十二经脉中， 经络及经气循行直接入脑的有两 条， 即足太阳膀胱经、 足阳明胃经 。《灵枢·经脉》 记 载 :“膀 胱 足 太 阳 之 脉 …… 其 直 者，从 巅 入 络 脑……” ［14 ］34 ;《灵枢·动输》 记载 :“胃气上注于肺， 其 悍气上冲头者……循眼系， 入络脑……” ［14 ］121 。在奇 经八脉中， 循行直接入脑的有一条， 即督脉 。《难经· 二十八难》 云 :“督脉者， 起于下极之俞， 并于脊里， 上 致风府， 入属于脑。 ” ［18 ］ 因此， 直接入脑的经脉有足太 阳膀胱经、 足阳明胃经和督脉。 在十二经脉中， 循行经过头部的经脉有 3 条， 即手 少阳三焦经、 足少阳胆经和足厥阴肝经 。《灵枢·经 脉》 载 :“三焦手少阳之脉……上项系耳后， 直上出耳 上角， 以屈下颊至……” ［14 ］35 。《灵枢·经脉》 载 :“胆 足少阳之脉， 起于目锐眦， 上抵头角下耳后， 循颈行手 少阳 之 前，至 肩 上 却 交 出 手 少 阳 之 后，入 缺 盆……” ［14 ］36 ;《灵枢·经脉》 载 :“肝足厥阴之脉…… 上入颃颡， 连目系， 上出额， 与督脉会于巅……” ［14 ］37 。 在奇经八脉中， 循行经过头部的经脉有一条， 即阳跷 脉 。《难经·二十八难》 云 :“阳跷脉者， 起于跟中， 循 外踝上行， 入风池。 ” ［18 ］ 因此， 经脉循行经过头部的经 脉有手少阳三焦经、 足少阳胆经、 足厥阴肝经和阳 跷脉。
“经脉所过， 主治所及” ， 可以以直接或间接入脑 经脉为主， 以与脑相关脏腑所对应的经脉为辅， 结合痴 呆的临床症状表现， 从而将痴呆分为督脉病证、 肾经病 证、 肝胆经病证、 太阴经病证及心经病证 5 种证型， 对 《针灸大成》 中主治 “健忘” 的穴位、 临床治疗痴呆的取 穴规律 ［19 －20 ］ 以进行归纳总结， 为每种证型辨经取穴， 具体如下。
2． 1 督脉病证
督脉为奇经八脉之一， 主一身之阳， 为“阳脉之 海” 。督脉下起丹田， 为元气生发之地， 络属于脑， 与 五脏六腑均有密切联系， 故可将肾之精、 心之神以及其 他脏腑之精微上输于脑， 以充实脑髓、 奉养元神。且督 脉循行直接入脑， 是脏腑精微上输于脑的重要通路， 督 脉失养， 脑海不足可致痴呆。此证型以记忆下降及认 知功能障碍为主， 为痴呆的基本证型。
此证型可取百会、 四神聪、 肾俞、 足三里、 神道、 大 椎、 神庭、 印堂和水沟。百会为手足三阳与督脉之会， 主 “惊悸健忘， 忘前失后， 心神恍惚” ［20 ］ ;四神聪为经外 奇穴， 位于脑， 可醒脑益智;肾俞为肾之背俞穴， 补肾生 髓， 与百会标本相配， 开窍醒神;足三里补益后天化生 气血以助生髓之源;神道， 主“恍惚， 悲愁健忘， 惊 悸” ［21 ］314 ;神庭、 印堂、 水沟配合百会， 可镇惊醒神、 醒 脑开窍。
2． 2 肾经病证
足少阴肾经对应五脏之肾脏， 为“先天之本” ， 在 体为骨， 骨生髓而充脑。与肾经相表里的足太阳膀胱 经， 循行直接入脑。肾气的温煦、 充养则髓海的充实， 脑髓充实则脑的功能正常。肾脏精气旺盛， 则精神饱 满;肾精不足， 元阳虚衰， 致脑失所养、 髓海渐空， 而致 痴呆。此证型除记忆和认知功能障碍之外， 可兼见腰 膝酸软、 耳鸣耳聋、 神疲乏力、 畏寒肢冷等症。
故此证型可取百会、 四神聪、 肾俞、 足三里、 悬钟、 太溪、 膏肓俞和幽门。肾主骨生髓， 悬钟为髓会， 补养 脑髓;太溪为肾之原穴， 可补肾生髓。膏肓俞， 主“发 狂， 健 忘，痰 病” ［21 ］267 。幽 门，主“里 急 数 咳，健 忘” ［21 ］279 。百会、 四神聪、 肾俞、 足三里同上文。
2． 3 肝胆经病证
足厥阴肝经和足少阳胆经分别对应肝胆二脏， 大 悲大喜大怒等刺激， 肝气郁结则会出现心情抑郁、 沉默 寡言。肝郁化火则情绪烦乱、 急躁易怒。肝胆经循行 都经过脑部， 肝胆二经经气循行不利， 影响肝胆二经功 能， 肝郁化火， 肝火上炎， 扰乱神明也可发作为痴呆。 此证型除记忆和认知功能障碍之外， 可兼见易激惹、 易 怒、 固执、 淡漠、 抑郁或行为等异常。
故此证型可取百会、 四神聪、 肾俞、 足三里、 太冲、 合谷、 风池和本神。太冲为肝经之原穴， 可疏肝解郁、 活血化瘀， 配合谷为开四关， 一方面助百会开窍醒神， 另一方面可治疗情志所引起的疾病;风池可醒脑开窍; 本神可清头目、 宁神志。百会、 四神聪、 肾俞、 足三里同 上文。
2． 4 太阴经病证
手太阴肺经和足太阴脾经分别对应肺、 脾二脏。 肺主一身之气， 主宣发肃降， 故气机的运行与肺脏和肺 经密切相关， 肺经经气循行不利则影响周身气机运行。 肺是储痰之器， 肺经经气运行通畅， 则水液的输布正 常， 肺经功能失司则聚湿生痰。脾为“后天之本” 、 生 痰之源， 脾失健运， 痰湿内生， 清窍受蒙。虽然肺经和 脾经循行没有经过头部， 但肺经和脾经经气循行不利， 影响肺脾二脏的功能， 则肺气郁闭、 脾失健运， 致痰湿 内生、 痹阻于脑络可致痴呆。此证型除记忆和认知功 能障碍之外， 可兼见气虚乏力、 少气懒言、 纳差、 咳嗽咳 痰等症。
故此证型可取百会、 四神聪、 肾俞、 足三里、 丰隆、 三阴交、 血海和列缺。丰隆为健脾化痰之要穴;三阴 交、 血 海 可 调 血、 健 脾、 化 湿。列 缺， 主“健 忘 失 记” ［21 ］403 。百会、 四神聪、 肾俞、 足三里同上文。
2． 5 心经病证
心经对应五脏之心脏， 心主血脉、 主藏神， 主宰人 体整个生命活动。心与脑的关系密切， 心经经络运行 通畅， 则心与脑的生理功能正常。虽心经经脉循行未 经过脑部， 但心经经气运行不利， 影响心脑功能， 则血 脉壅塞， 血运失常而致瘀， 蒙蔽心神， 痰瘀互结上扰清 窍， 痰浊、 瘀血痹阻脑络可致痴呆。此证型除记忆和认 知功能障碍之外， 可兼见语塞、 失语、 淡漠等症， 表现为 学习困难、 计算力障碍等。
故此证型可取百会、 四神聪、 肾俞、 足三里、 神门、 心俞、 通里、 少海和少冲。心俞、 通里、 少冲， 主“健忘 易失，言 语 不 纪” ［21 ］208 。神 门、百 会 主“失 志 痴 呆” ［21 ］403 。四神聪、 肾俞、 足三里同上文。
3 结语
痴呆患者逐年增加， 临床药物治疗均有较大的不 良反应， 探寻治疗痴呆确切有效的方法尤为重要。针 灸可以有效的改善阿尔兹海默病与血管性认知障碍患 者的认知功能。经络辨证是针灸学的核心思想， 以直 接或间接入脑经脉为主， 以与脑相关脏腑所对应的经 脉为辅， 结合痴呆的临床症状表现， 把痴呆辨证归经， 分为督脉病证、 肾经病证、 肝胆经病证、 太阴经病证及 心经病证 5 种证型， 再根据《针灸大成》 与痴呆的临床 取穴规律进行归纳总结， 进行辨经取穴。以期为临床 针灸治疗痴呆选穴提供指导。
来源：针灸临床杂志 作者：王雪松 孔立红 沈峰