普拉德-威利综合征 (Prader-Willi Syndrome, PWS) 俗称小胖威利综合征, 是一种因第15号染色体长臂15q11-q13异常所致的罕见性多系统综合征, 国外发病率在1/10 000～1/30 000, 目前国内发病率不明。本病早期表现为婴儿低肌张力, 吮吸和喂食困难, 随后患者可表现出难以控制的饥饿感以致过度摄食, 甚至出现威胁生命的肥胖、2型糖尿病, 与此同时患者往往还伴随行为认知功能异常 (脾气暴躁、固执, 出现强迫行为) 、睡眠障碍、性腺机能减退以及生长激素缺乏所致的发育迟缓和不全。本病目前尚无根治方法, 患者需要终身监护、指导治疗、饮食控制及激素治疗[1]。现关于针灸治疗PWS的研究和报道仍然十分稀少, 就此将1例PWS患儿于2012—2017年7月接受靳三针为主的针灸治疗的情况分析如下。
1 病历资料
患儿女, 2010年5月出生, 发现四肢痿软伴智力低下7年余。患儿长期居住于英国, 于2011年发现肌张力低下、肌肉痿软、生长缓慢, 于国外医院诊断为“普拉德-威利综合征”。患儿于2岁左右开始出现进食增多, 四肢瘦小, 腹部膨隆症状, 在接受生长激素治疗及运动、语言功能等训练后, 生长发育能与同龄人相近, 但仍有肌张力低下、运动迟缓并且智力发育稍落后, 存在短期记忆差 (难以复述事件) 、注意力不集中、空间感知力差 (无法完成抛接球、与人交流时不能保持适当物理距离) 、痛觉减退 (无痛感) 等问题。患儿于2012—2017年7月曾反复至我院针灸门诊行针灸、功能训练等治疗, 2017年7月24日由门诊以“普拉德-威利综合征”收入院, 症见:患儿神清, 精神可, 四肢痿软, 坐立不稳, 行走不稳, 经常摔倒, 动作迟缓, 平日注意力不集中, 偶有咳嗽, 痰少, 色稍黄, 汗少, 无气喘气促, 无恶寒发热, 无鼻塞流涕, 食量基本正常, 睡眠情况良好, 小便可, 大便每日1次, 量多。近期体重未见明显升高。入院查体:心肺查体未见明显异常;腹膨隆, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块;脊柱侧弯, 四肢无畸形, 活动自如, 关节未见异常, 双下肢无浮肿;手足无疱疹;左上肢肌力4+级, 左下肢肌力4+级, 右上肢肌力4级, 右下肢肌力5-级, 四肢肌张力下降, 生理反射正常, 病理反射未引出, 舌红, 苔薄白, 脉细。
2 辨治经过
患儿以四肢痿软、智力发育异常为主要表现, 治疗重在调神, 且患儿年龄较小, 依从性较差, 故多取头针, 主要针刺取穴包括:四神针、百会、智三针、颞三针、脑三针和舌三针;体针取手、足智针, 间断予手、足三针交替以加强改善运动功能。约1～2个疗程后, 患儿运动障碍较前有所好转, 但仍存在四肢痿软, 考虑患儿先天肝肾不足, 脾胃虚弱, 五脏经气不充, 以致筋脉失养, 故间断加予针刺背部夹脊穴, 快速点刺, 不予留针。同时配合穴位贴敷五脏背俞穴, 交替穴位注射曲池、足三里、肾俞及脾俞等穴。2017年7月住院期间在维持基础针刺治疗基础上加予雷火灸治疗鼓舞阳气、温补肝肾, 配合内服独活寄生汤加减方补益肝肾、健脾化痰。整个治疗期间患儿病情基本稳定, 未出现明显恶化倾向。
具体针刺操作方法:四神针、百会、智三针、颞三针及脑三针平刺15～20 mm, 舌三针直刺15～25 mm;手、足智针及手、足三针直刺15～25 mm;每次留针45 min, 期间间断行针, 每15 min行针1次, 捻转补泻, 平补平泻。治疗每周3次, 4个月为1个疗程, 持续约4个疗程。治疗期间需继续维持饮食控制、激素支持等基础治疗。
3 疗效观察
根据患儿母亲的观察及提供的资料, 患儿接受针灸治疗后的好转主要表现在: (1) 运动:四肢痿软及运动迟缓较前好转, 坐立、行走较稳, 能够短距离抛接皮球, 但偶有摔倒; (2) 感觉:从2015年10月后开始患儿痛觉较前有明显恢复, 从跌倒、针刺无感觉到有明显痛觉, 现患儿能自主表达疼痛, 准确说出疼痛的部位; (3) 语言:2015年8、9月开始, 英语的语言能力较前明显提高, 可以熟练使用时间、条件状语从句和虚拟语态, 语法错误较前明显减少, 能够熟练地复述一则故事, 并对汉字产生浓厚兴趣, 愿意写字; (4) 认知及心理:根据患儿母亲及心理医生的观察, 患儿学习和交流的自信较前增强, 于我院住院期间查MMSE测验 (2017年8月15日) , 结果示:患儿定向力及言语能力可, 记忆力、注意力、计算力、回忆能力、结构能力较同龄儿童低下, 总的文化程度为小学组, 与年龄相符。
4 讨论
普拉德-威利综合征 (PWS) 的发生是由于染色体15q11.2-q13中的父系基因缺乏表达所致。该区受基因组印记的影响, 通常仅从父系贡献的15号染色体中激活。来自母系贡献的染色体的相同等位基因被表观遗传因素灭活, 并不能表达, 所以当1个或多个父系遗传基因表达缺失时则导致PWS的表型[2]。本患儿基因表型属母源单亲二倍体 (Maternaluniparental disomy, UPD) , 这种情况占PWS患者发病中的20～30%, 是因其两条第15号染色体都来自母亲[3]。这主要是因卵细胞减数分裂时染色体不分离, 生成15二体生殖子, 与正常精子受精产生15三体后丢失父源的15号染色体所致。根据基因诊断报告本患儿并不是完全的UPD, 是其中的一种罕见类型, 总体上其重复的基因沉默, 不重复的基因基本表达正常, 所以患儿在饮食、行为方面的临床表现并不如寻常患儿严重。遗憾的是, 即使明确了基因缺陷位点, 这种缺陷目前还没有办法纠正, 所以现代医学治疗的重点主要在于长期监管饮食行为、指导训练及对症治疗[4]。
本病在中医学中虽无对应文献记载, 但根据患儿的临床表现, 当属于“五迟五软病”范畴, 辨证属肝肾不足。缘患儿先天禀赋不足, 心肝脾肾失养, 心神失养, 故精神发育迟缓;肝肾不足, 脾气不充, 筋脉肌肉失养, 故见肢体痿软, 坐立、行走不稳, 运动迟缓。其舌红、苔薄白、脉细为肝肾不足之佐证。故在治疗上, 应重在调神治本、补益肝肾, 针刺选穴上重用靳三针中的调神针组, 主要包括四神针、智三针、脑三针、颞三针及手足智针。其中四神针合用百会, 专可通督脉、升阳调神。智三针由神庭和本神穴组成, 神庭为“脑神之宅”, 本神内为脑神之所属, 合用专治神明相关疾病。脑三针由脑户和脑空组成, 脑户为督脉、足太阳之汇, 脑之经气出入的门户, 合脑空穴可补督通脑安神。颞三针分布于头颞侧少阳经分布区域, 可疏泄肝胆, 鼓舞少阳生发之气。舌三针由上廉泉及廉泉左、廉泉右组成, 可苏厥开窍、通脑醒神[5]。上述穴组皆用于通脑开窍、调神治本。
体针方面主要选取手、足智针。手智针由劳宫、神门、内关组成, 神门是手少阴心经的原穴, 为心神游行出入之门户, 是治疗神智失常的要穴;劳宫、内关分别是手厥阴心包经荥穴和络穴, 而心包络为心之外卫, 针刺劳宫、内关有助于通利心气。心主神明为“生之本”“神之变”“所谓任物者谓之心”, 故针刺该组穴位有助于调理心神, 改善患儿记忆功能。足智针由涌泉、泉中和泉中内穴组成, 三穴皆在足底部, 根据“上病下取”, 亦可用于治疗脑病相关疾病。其中涌泉为足少阴肾经之井穴, 乃肾之根本, 能滋养肾阴、温补肾阳, 肾又与心、肝两脏关系密切, 滋水涵木, 木又生火, 故刺之有开窍醒神、滋养肝肾、交济水火的功效, 针刺泉中、泉中内又可协同加强涌泉作用[5]。
另外, 根据“治痿独取阳明”理论和腧穴近治作用, 可根据病情选取手、足三针以改善患儿肢体痿软无力及肢体失衡属阳急阴缓或阴急阳缓者[6]。在针刺治疗的同时, 适当配合穴位贴敷、雷火灸或穴位注射等治疗, 可在一定程度上调理脏腑功能, 协同加强治疗效果。
由现代医学的角度分析, 四神针、智三针、脑三针和颞三针皆为头皮针, 能引起头皮分布区的多种神经冲动并传导至大脑皮层及全身各神经节段而发挥作用[7]。其中智三针中的神庭、本神之下为额肌, 有颞浅动、静脉额支和额动、静脉外侧支, 布有额神经分支, 针刺该组穴位, 能刺激额骨下的额叶神经元, 影响额叶的功能活动。额叶对运动的整合和程序化起重要作用, 同时其整合功能涉及了分类概括、抽象思维、问题解决等多方面的高级心理活动, 与人的记忆、语言和智力息息相关[8]。故而针刺智三针可能一定程度改善患儿的情感、智力障碍。脑三针位于人体头部的后方, 相当于小脑的体表投影区。小脑主要参与躯体平衡、肌张力调节和随意运动的协调。针刺脑三针可能通过影响局部神经传导, 激活小脑蚓部、前后叶、齿状核及顶核等而影响小脑功能[9], 从而调节患儿肌张力, 改善其运动功能, 纠正运动迟缓。颞三针处于颅骨骨缝密集及神经血管密集处, 同时也位于颞叶体表投影区内, 针刺能对局部神经血管造成强刺激[10];舌下三针能直接刺激舌咽神经、迷走神经和舌咽神经, 影响舌咽肌群, 故两组穴位皆能产生改善语言功能的效果[5,11]。同时, 也有研究发现百会、神门、太冲可影响HPA轴功能而产生调节内分泌、改善抑郁的作用[12];针刺神门、三阴交穴对大脑的丘脑 (腹前核) 、豆状核、尾状核有激活作用[13]。虽然缺乏直接证据, 但是针刺有可能通过参与多种神经、内分泌机制改善PWS相关症状, 产生一定治疗效果。
总之, 普拉德-威利综合征作为一种罕见病, 目前尚没有特效治疗方法。在基础饮食控制、激素支持和功能训练基础上接受针灸治疗能在一定程度上改善患儿的运动及语言功能, 其中具体机制尚有待进一步挖掘。
来源：针灸临床杂志 作者：林文佳 于珺 黄睿 陈兴华