近年来,脑卒中已成为我国居民死亡及致残原因 的首位 [1] ,其中急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见 的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%～80% [2] 。 急性缺血 性脑卒中具有发病率高、致残率及致死率高的特点。 针刺疗法在脑卒中康复治疗中已得到广泛应用。有研 究 [3-4] 认为健侧针刺可能更易在缺血性脑卒中患者的早期康复中取得较好的治疗,对患者的运动功能恢复 具有正性的促进作用 [5-6] 。但目前临床应用较少,疗效 评定也缺乏相关实验室指标。
为进一步推动健侧针刺疗法在缺血性脑卒中早期 康复治疗中的应用,笔者采用健侧与患侧交替针刺治 疗急性缺血性脑卒中患者30例,并与单纯患侧针刺治 疗30例相比较,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
60例急性缺血性脑卒中患者均为2014年9月至 2016年4月连云港市第一人民医院神经内科及神经康 复科住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法 将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。 两组患者 性别、 年龄、 病程及偏瘫部位比较,差异无统计学意义 ( P ＞0.05),具有可比性。详见表1。
表 1 两组一般资料比较
组别 例数 性别(例)
平均年龄( x ± s ,岁) 平均病程( x ± s ,d) 偏瘫侧(例)
男 女 左侧 右侧
治疗组 30 18 12 67±9 4.03±1.85 13 17
对照组 30 16 14 66±10 4.53±1.61 12 18
1.2 纳入标准
①符合中华医学会神经病学分会于2014年制定的 急性缺血性卒中诊断标准 [2] ,且为首次发生脑卒中;② 存在不同程度的运动功能障碍;③根据病情接受抗血 小板聚集、 调脂、 改善脑循环及营养神经等治疗,且未 服用任何影响肌张力的药物;④病程＜2星期。
1.3 排除标准
①近半年内有其他神经系统疾病;②有难以控制 的高血压或糖尿病;③有癫痫发作史;④存在失语等沟 通障碍及认知障碍。
2 治疗方法
两组均在常规康复训练(良姿位摆放、体位转换、 神经发育促进技术、核心肌力训练、平衡训练及步行 训练等)的基础上接受电针治疗。上肢取合谷、外关、 手五里、肩髃,下肢取阳陵泉、足三里、悬钟 [7] 。常规 消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,得气后接 CMNS6-1型电子针灸治疗仪。 治疗组上午电针健侧穴位, 下午电针患侧穴位;对照组上午、下午均电针患侧穴 位。 电流强度为得气感觉明显但不痛,或局部肌肉呈节 律性收缩。电流输出形式为断续波(断波时间为5 s, 续波时间为15 s),频率为15 Hz,留针30 min。每日2 次,每星期治疗5次,共治疗4星期。
3 治疗效果
3.1 观察指标
两组治疗前后分别采用F-M运动功能评定(Fugl- Meyer assessment, FMA)方法评价患者的肢体运动功 能;采用改良Barthel指数(modified barthel index, MBI)评价患者的日常生活活动能力;采用表面肌电图 (surface electromyography, sEMG)的方法评价患者 下肢胫骨前肌的积分肌电值(integrated EMG, iEMG) 及中位频率(median frequency, MF)。
sEMG具体操作方法如下,患者取仰卧位,髋膝关节 伸直,踝关节处于中立位,刮去患者患侧下肢胫骨肌处 的体毛,并用磨砂膏去除角质及皮质,然后用乙醇擦拭, 以减少皮肤电阻。 粘贴肌电电极,记录电极粘贴在双下 肢胫骨前肌的肌腹表面,正负电极之间至少间隔2 cm, 参考电极位置选择常用的腓骨头。本研究中采用的是 Keypoint 9033A07型肌电图仪(Alpine BioMedApS公司, 丹麦)。 测试开始前,患者先进行约1 min踝关节屈伸运 动的准备活动,以熟悉测试过程。 正式测试前要求被测 试对象尽可能放松,以示波器上没有明显的肌电信号 为标准。 正式测试时嘱患者健侧下肢放松,患侧下肢最 大用力地完成踝背屈动作(胫骨前肌做大随意等长收 缩),并维持5 s,重复3 次,每次间隔1 min,并给予相同 的口头鼓励。取中间记录的3 s作为数据分析对象,分 析内容包括患侧下肢胫骨前肌做最大随意等长收缩时 的iEMG及MF。
3.2 统计学方法
所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量 资料以均数±标准差表示,采用 t 检验。 以 P ＜0.05表示 差异具有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组治疗前后FMA评分及MBI评分比较 由表2可见,两组患者治疗前FMA评分及MBI评分比较,差异均无统计学意义( P ＞0.05)。两组治疗后FMA 评分及MBI评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学 意义( P ＜0.01)。 治疗组治疗后FMA评分及MBI评分与对 照组比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.01)。 3.3.2 两组治疗前后iEMG及MF比较 由表3可见,两组患者治疗前iEMG及MF比较,差异 均无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后iEMG及MF与同 组治疗前比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.01)。治 疗组治疗后iEMG与对照组比较,差异具有统计学意义 ( P ＜0.05)。
表2 两组治疗前后FMA评分及MBI评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 FMA评分 MBI评分
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
治疗组 30 33.73±5.49 71.37±10.02 1)2) 28.17±9.96 75.17±8.95 1)2)
对照组 30 34.03±5.73 56.23±8.51 1) 29.50±9.41 50.17±8.46 1)
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.01;与对照组比较 2) P ＜0.01
表3 两组治疗前后iEMG及MF比较 ( x ± s )
组别 例数 iEMG(μV·s) MF(Hz)
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
治疗组 30 15.69±6.33 61.77±13.37 1)2) 65.37±11.37 90.63±18.49 1)2)
对照组 30 17.72±7.68 52.33±14.82 1) 61.60±13.20 83.00±14.60 1)
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.01;与对照组比较 2) P ＜0.05
4 讨论
缺血性脑卒中(脑梗死)后运动功能障碍属中医学 “偏瘫”范畴,病机为气机失调、血行瘀滞而阻碍经 络。目前针刺多取患侧腧穴施治, 《灵枢·官针》 :“巨 刺者,左取右,右取左。”提出选取健侧经穴治疗以左 治右,以右治左,使整个躯体气血周流左右,阴阳贯通, 偏枯得除。偏瘫患者患侧肢体早期多为弛缓性瘫痪。 “治痿独取阳明”,故上肢选取手阳明经合谷、手五 里、肩髃穴,下肢取足阳明经阳陵泉、足三里穴;同时 取手足少阳经外关、悬钟穴,诸穴合用以起到疏经通 络的作用。电针是针刺得气后通过输出脉冲电流作用 人体经络穴位的一种治疗疾病的方法。断续波能够提 高肌肉组织的兴奋性,多用于肌肉萎缩、瘫痪等 [8] 。 黄力平等 [9] 在动物实验研究中发现,脑卒中后超 早期健侧电针穴位比患侧能更早地促进大脑中动脉阻 塞大鼠神经功能的恢复,减少脑梗死体积 [10] ,并且能更 早及更大程度地诱发脑缺血皮质胰岛素生长因子-1 (IGF-1)mRNA表达增高,蛋白含量增高持续较长时间。 于俊海等 [11] 研究发现脑卒中早期健侧和患侧电针穴位 均 能 有 效 促 进 双 侧 皮 质 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 (BDNF)mRNA的表达上调,且健侧电针比患侧能更大幅 度地提高缺血皮质区BDNF的mRNA表达,这都提示早期 健侧电针穴位治疗比患侧电针能更好地启动缺血皮质 神经修复再生过程。
王苇等 [12] 利用功能性磁共振成像(functional magnetic resonanceimaging, fMRI)技术发现针刺足 三里和阳陵泉穴可以使得人脑运动皮质发生血流动力 学和神经元活动的改变。Huang LP等 [13] 研究表明电针 刺激一侧足三里穴和下巨虚穴时可激活双侧中央后 回、顶下小叶、岛叶、扣带回、脑干和小脑等部位, 同侧丘脑和楔叶,对侧海马旁回和中央前回等多个与 运动相关的脑功能区。以脑电图(electroencepha- lograph, EEG)为研究手段的研究发现针刺可调节脑 功能性网络信息传递的效率 [14] ,针刺前脑功能性网络 的连接较少,而针刺一侧穴位可使得连接数目明显增 多,且主要增加左脑区域与右脑区域间的长连接 [15] 。 上述研究表明针刺一侧穴位,刺激通过感觉神经上传 至大脑,可以影响双侧脑功能区的激活,强化人脑左右 半球间的联系 [16-17] 。 目前对于偏瘫运动功能障碍的康复效果主要是采 用各类量表进行评定,其优点是易于操作,且涉及内容 全面广泛,能够在一定程度上反映患者运动功能的恢 复情况,但其缺点在于主观性强,难以精确度量。近年 来表面肌电技术在脑卒中患者神经-肌肉功能障碍的 康复评定中越来越受到重视 [18] 。本研究分别采用时域 分析中的iEMG和频域分析中的MF进行观察,其中iEMG 反映的是一定时间内肌肉中参与活动的运动单位的放 电总量,其大小与肌力呈高度的正性相关关系 [19] 。MF是指骨骼肌收缩过程中肌纤维放电频率的中间值,是 临床判别肌肉活动时的疲劳度常用指标,肌肉疲劳时 表现为MF的降低 [20] 。本研究经过4星期的治疗干预后, 治疗组的iEMG明显大于对照组( P ＜0.05),且治疗组的 MF有大于对照组的趋势( P =0.119),即治疗后,与对照 组相比,治疗组胫骨前肌的肌力更大,耐力也更强。进 一步结合FMA及MBI结果,说明健侧与患侧交替针刺对 急性缺血性脑卒中患者运动功能的临床疗效明显优于 患侧针刺。
运动功能障碍是脑卒中患者常见的功能障碍之一, 本研究结果显示,经过4星期的治疗后,与对照组相比, 治疗组患者的运动功能改善得更为明显,提示健侧与 患侧交替针刺比单纯患侧针刺更有助于急性缺血性脑 卒中患者运动功能的恢复,这与陈立典等 [5,7,21] 的研究 结果相符。但本次研究样本量尚少,且缺乏客观的量 化指标评价患者脑功能的变化,无法准确探索脑卒中 早期健侧针刺改善患者运功功能障碍的中枢机制,有 待于下一步的研究。
来源：上海针灸杂志 作者：朱永刚 艾炳蔚 朱秀华 白昕予 董飞