脑卒中是世界上三大常见疾病之一,也是造成假 性延髓麻痹的主要病因,约占 96% [1] 。脑卒中后假性球 麻痹引起的吞咽困难是临床治疗的一大障碍 [2-4] ,急性 期发生率达 35%～60%,研究发现,脑卒中患者伴有吞 咽困难的发生率至少为 50%,伴有吞咽障碍的脑卒中 死亡率是吞咽功能正常脑卒中程度相似组的 3 倍 [5-8] , 可见,吞咽困难与致残率和死亡率的增高均有关,并可 独立地影响死亡率,可致患者的生存、 生活质量严重下 降,给患者带来极大的痛苦和经济负担 [9-10] 。 因此,中风 后假性球麻痹患者吞咽功能康复已成为当今国内外研 究的重点。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2014年6月至2015年12月杭州市中医院住 院部住院的脑卒中患者。 采用 SPSS17.0 统计软件将患 者按照 1:1 的比例随机分为观察组和对照组,每组 50 例。 其中脱失 3 例(观察组 2 例,对照组 1 例)。 两组患 者性别、 年龄、 病程等一般资料经统计学分析,差异均 无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。详见表 1。
表 1 两组患者一般资料比较
组别 例数 性别(例) 年龄(岁) 病程(d) 病位(例) 发病次数(例)
男 女 最大 最小 平均 最大 最小 平均 皮质、皮质下 内囊、基底节 1 次 2 次及以上
观察组 48 29 19 80 40 67±11 165 14 41.08±38.62 21 27 11 37
对照组 49 30 19 80 43 67±10 165 14 40.47±30.76 20 29 12 37
1.2 纳入标准
①病例均经头部CT或MRI证实为脑卒中伴有假性 球麻痹的患者;②符合疾病诊断标准 [11] ;③发病 6 个月 内;④年龄在 40～80 岁;⑤洼田饮水试验筛查(洼田饮 水试验≥Ⅲ级),证实存在吞咽障碍;⑥自愿参加研究 并签署知情同意书。
1.3 排除标准
①年龄＜40 岁,或＞80 岁者;②脑干梗死者;③病 程＞6 个月者;④有意识障碍者;⑤合并完全性运动性 失语、感觉性失语者;⑥咽喉部局部病变者,如甲状腺 疾患、局部感染等;⑦伴有溃疡及出血倾向患者;⑧血 压过高者(＞180/120 mmHg);⑨合并严重心、肝、肾疾 病者;⑩智力低下,有精神症状不能配合治疗者。
2 治疗方法
所有入选患者均按神经内科常规处理(按照正规 脑血管疾病二级预防进行),包括对症治疗及支持治疗。
2.1 对照组
吞咽康复训练采用一对一的方式进行。
2.1.1 间接方法
①面颊、唇等吞咽肌训练。练习吹气、缩唇、张 口闭口等动作促进唇的运动,加强唇的力量。②屏气- 发声运动。 让患者固定胸廓,声门紧闭后突然声门大开, 呼气发声。 ③声带闭合训练。 让患者深吸气后屏气 5 s, 然后做清嗓动作,如发长 “a” 音,重复数次后,发长 “a” 音 5 次,屏气 5 s,然后咳嗽。④门德尔松训练。指导 患者在吞咽中自己感觉喉的提升,尽量延长喉在最大 提升位置的时间。⑤冷刺激。将事先准备好的冰过的 长棉签轻轻刺激患者双侧软腭、舌根及咽后壁。⑥舌 肌训练。让患者做舌水平、后缩、侧方运动和舌背抬 高运动,并用勺或压舌板给予阻力。
2.1.2 直接方法
①食物位置。将食物放在患者口腔能感觉到食物 的部位,而且能够有利于食物的保持和输送。 ②食物形 态。 应根据吞咽困难的程度及阶段,一般先选用胶冻样 食物进行训练,逐渐过渡到糊状食物、 普食及水。 ③患 者进食体位。指导患者进食时的体位,能坐者取坐位, 颈部稍向前屈曲,身体向健侧倾斜 45°左右;不能坐 位者取仰卧位,躯干上抬 30°,头颈前屈,偏瘫侧肩部 以枕垫起。
2.2 观察组
在对照组治疗基础上,予“项针”治疗。 患者取坐位,用 0.25 mm×40 mm 毫针,常规消毒后, 先取双侧风池、 翳明、 供血(风池穴直下 1.5 寸),刺入 1～1.5寸,针尖稍向内下方,施以每分钟100转捻转手 法各约 15 s,留针 30 min,其间行针 3 次。再取廉泉、 外金津、 外玉液,向舌根方向刺入约 1.5 寸,吞咽(舌骨 与喉结之间,正中线旁开 0.5 寸凹陷中)、 治呛(喉结与 舌骨之间的凹陷中)、 发音(喉结下 0.5 寸,正中线旁开 0.3 寸)直刺约 0.3 寸,上述各穴均需快速捻转行针 15 s 后出针,不留针。如有咳嗽倾向,即刻出针,出针 后压迫针孔。
以上两种疗法均每次30 min,每星期5次,休息2 d, 共治疗 8 星期。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 反 复 唾 液 吞 咽 测 试 (repetitive saliva -swallowing test,RSST) [12] 检查者手指放在患者喉结及舌骨处,让其快速反 复吞咽,喉结和舌骨随着吞咽运动,越过手指,向前上 方移动再复位,确认这种上下运动,下降时刻即为吞咽 完成时刻。观察 30 s,把经触诊后确认的吞咽次数作 为观察值。 该法是一种测定随意性反射引发性的方法, 吞咽反射的引发性在吞咽功能占重要地位,吞咽反射 的引发性低下经常成为假性球麻痹等功能性吞咽障碍 的问题所在。
3.1.2 洼田氏饮水测试(water swallow test,WST) [13] 该法是经典的床边检查方法,分为 4 级。 Ⅰ级可一 次喝完,无噎呛;Ⅱ级分两次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级能 一次喝完,但有噎呛;Ⅳ级分两次以上喝,且有噎呛;Ⅴ 级常常呛住,难以全部喝完。 可筛选出大部分有吞咽障 碍的患者,其灵敏度可达 92%,特异性可达 91% [14] 。 3.1.3 标准吞咽功能评分(standardized swallow- wing assessment,SSA) [15] 量表分 3 部分(一般临床检查,观察患者吞咽 5 mL 水的情况及患者吞咽 60 mL 水的情况),通过检查患者 的意识状态、体位及头位的控制、自主咳嗽能力、口 腔分泌物的控制、舌的活动、呼吸情况、发音异常及 患者吞咽 5～60 mL 水后有无水漏出口外、 缺乏吞咽动 作、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常等征象评价 吞咽功能。分数越高,说明吞咽功能越差,误吸风险越 大。
3.2 疗效标准 [16]
基本痊愈:吞咽障碍症状基本消失,饮水测试评定 1 级。
显效:吞咽障碍症状明显改善,饮水测试评定提高 至少 2 级。
有效:吞咽障碍症状有所改善,饮水测试评定提高 1 级。
无效:吞咽障碍无改善,饮水测试评定无改变。
3.3 统计学方法
所有资料应用 SPSS17.0 统计软件进行统计学处 理。 正态资料描述以均数±标准差表示,组间比较采用 独立样本 t 检验,组内比较采用配对 t 检验。 计数资料 用卡方检验,等级资料用秩和检验。 以 P ＜0.05 表示差 异有统计学意义, P ＜0.01 表示差异有显著统计学意 义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组治疗前后 RSST、SSA 评分比较 经 t 检验,治疗前两组患者 RSST、 SSA 评分比较差 异无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。 治疗后,两组 患者 RSST、SSA 评分与治疗前比较差异均有显著统计 学意义( P ＜0.01),且观察组 RSST、SSA 评分提高较对 照组显著( P ＜0.01)。详见表 2。
表 2 两组治疗前后 RSST、 SSA 评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 时间 RSST 评分 SSA 评分
观察组 48
治疗前 2.52±1.09 30.98±5.36
治疗后 4.96±1.35 1)2) 20.58±3.51 1)2)
对照组 49
治疗前 2.47±1.21 30.81±5.81
治疗后 4.16±1.26 1) 23.51±4.40 1)
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.01;与对照组比较 2) P ＜0.01
3.4.2 两组治疗前后 WST 分级比较
经秩和检验,治疗前两组患者 WST 分级比较差异 无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。 治疗后,两组患 者 WST 分级与治疗前比较差异均有显著统计学意义( P ＜0.01),且观察组 WST 分级优于对照组( P ＜0.01)。 详 见表 3。
表3 两组治疗前后WST分级比较 (例)
组别 例数
治疗前 治疗后
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
观察组 48 0 0 12 17 19 14 22 5 7 0
对照组 49 0 0 11 21 17 6 15 14 8 6
3.4.3 两组临床疗效比较
观察组总有效率为 91.7%,对照组为 75.5%。经秩 和检验,两组临床疗效比较差异有统计学意义( Z = ﹣2.794, P ＜0.01),观察组疗效优于对照组。 详见表 4。
3.4.4 观察组发病年龄与疗效的关系
将观察组48例患者分成4个年龄段,观察 “项针”联合基础治疗和吞咽康复训练疗法对不同年龄段的患 者疗效有无区别。 经秩和检验,各组比较差异有统计学意义( Z =10.377, P ＜0.05),年龄在 41～50 岁患者比 71～80 岁患者疗效好( Z =﹣2.073, P =0.038＜0.05),年龄在 51～60 岁患者的疗效优于 61～70 岁患者( Z = ﹣ 2.024, P =0.043 ＜ 0.05) 及 71 ～ 80 岁 患 者 ( Z = ﹣2.848, P =0.004＜0.01),且不劣于 41～50 岁患者 ( Z =﹣0.612, P =0.540＞0.05)。详见表 5。
表 4 两组临床疗效比较 (例)
组别 例数 基本痊愈 显效 有效 无效 总有效率/%
观察组 48 14 19 11 4 91.7
对照组 49 6 16 15 12 75.5
表 5 观察组发病年龄与疗效的关系 (例)
发病年龄 例数 基本痊愈 显效 有效 无效 总有效率/%
41～50 岁 4 2 2 0 0 100.0
51～60 岁 8 6 1 1 0 100.0
61～70 岁 15 4 6 3 2 86.7
71～80 岁 21 2 10 7 2 90.5
4 讨论
中风后吞咽障碍主要是因脑实质出血或缺血、缺 氧、充血和水肿,导致双侧上运动神经元功能减退,使 延髓运动性颅神经核——疑核以及脑桥三叉神经运动 核失去了上运动神经元的支配,从而发生中枢性瘫痪 所致 [17] 。吞咽皮质受损时,可出现吞咽障碍的症状,因 吞咽皮质是多灶性、 分散性的,但这些分散性的皮质可 形成一个功能整体调节吞咽 [18-19] 。皮质脑卒中分左右 半球,其左侧卒中推迟口腔期启动及轻度咽期吞咽延 迟;右侧卒中,咽始发延迟,喉上抬延迟,误吸发生率更 高 [20] 。 皮质下脑卒中时,影响吞咽皮层的指令信号下传 能力,使得到达延髓吞咽中枢模式发生器的递质含量 降低或者不同时释放,从而影响吞咽功能 [21] ,增加误吸 风险。 治疗方法上,现代医学以康复训练为主,通过协调 口咽肌肉的运动,增强口咽肌肉的力量,恢复或重新建 立吞咽反射,促进吞咽机能的恢复,达到恢复吞咽功能 的目的 [22-24] 。 中医则以针灸为主,针灸刺激可能为促进 新的中枢-运动传导通路的形成提供了有效手段,已有 研究证明针灸与吞咽康复训练结合法对患者的吞咽功 能恢复有较高的临床价值和优势 [25-27] 。而本研究将针 刺的具体方法确定为 “项针” 疗法,本法是高维滨教授 提出的一种针灸疗法,其独特之处在于颈项部新穴的 运用,本研究中选取其中的“供血” [28] “吞咽” [29] “治 呛” [30] “发音” [31] 治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽困难。 供血穴可加强风池穴增加椎动脉的血流,改善脑供血 的作用;吞咽穴下为咽缩肌,内有喉上神经支配,主要 针对患者误吞误咽的情况;治呛穴则对患者饮水呛咳 的症状尤其有效;发音穴内有迷走神经的分支喉返神 经,可改善患者由于损伤造成的音调降低情况。 “项针” 较普通针刺对局部有更明显的针对作用,明确症状,逐 一解决。 其以神经病理学和现代解剖学为基础,选取的 穴位在舌咽、 迷走神经感觉纤维支配区内,针刺产生的 兴奋通过传入神经元到达中间神经元(大脑皮质或延 髓),由中间神经元把兴奋进行分析综合后,发放冲动 到效应器(肌肉),使效应器发生反应或反应增强,即恢 复了大脑皮质对皮质脑束干的正常调节,使已被破坏 了的神经反射弧重新建立起来,从而协调吞咽诸肌的 运动,肌肉恢复正常状态,减轻和治愈吞咽困难 [32] 。
“项针” 与吞咽康复在治疗平台的切入时机相同, 在理论上有极强的互补性,是中西合璧应用于临床最 好优势的联合 [33] 。因此,“项针”联合吞咽康复训练在 中风后假性球麻痹治疗中有较高的临床应用价值 [34-35] 。 本研究结果显示, “项针” 联合基础治疗和吞咽康 复训练可有效改善脑卒中后假性球麻痹吞咽困难,安 全可靠;对不同年龄段患者疗效亦有差别,其对 51～ 60 岁患者的疗效最佳,优于 60 岁以上的患者,且不劣 于 41～50 岁患者。
来源：上海针灸杂志 作者：陈飞宇 刘小平 包烨华 楚佳梅